Кардиология · ЭКГ
Аритмии на ЭКГ: как читать ритм
Ритм читают в три вопроса: есть ли зубцы P и какие они, регулярны ли QRS и связан ли каждый QRS со своим P. На эти три вопроса отвечает почти любая аритмия из экзаменационного списка.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Синусовый ритм: P положителен в I и II, отрицателен в aVR, за каждым P — QRS, RR одинаковы.
- Фибрилляция предсердий: P нет, мелкие f-волны, RR совершенно нерегулярны.
- Трепетание: F-волны «пилой» около 300 в мин; регулярная тахикардия 150 в мин — повод искать трепетание 2:1.
- Экстрасистола с узким QRS и P другой формы — наджелудочковая, пауза неполная; широкий QRS без P — желудочковая, пауза полная.
- Выпал один QRS при постоянном PR — Мобитц II; PR растёт перед выпадением — Мобитц I; P и QRS не связаны — полная блокада.
Три вопроса к ритму
- Есть ли P и какой он? Синусовый P направлен книзу и влево: положителен в I и II, отрицателен в aVR. Отрицательный P во II при узком QRS — импульс родился в нижних отделах предсердий или в АВ-соединении. Нет P, а изолиния дрожит — фибрилляция; «пила» без изолинии — трепетание.
- Регулярны ли QRS? Совершенно нерегулярные RR при узких QRS — фибрилляция предсердий, пока не доказано иное. Регулярный ритм с редкими выпадениями — экстрасистолы или блокада. Регулярный ритм 150 в мин — трепетание 2:1, 180 и выше с узкими QRS — наджелудочковая тахикардия.
- Связан ли каждый QRS со своим P? PR постоянен и за каждым P есть QRS — проведение цело. Есть P без QRS — блокада II степени: PR рос перед выпадением (Мобитц I) или не менялся (Мобитц II). P и QRS живут каждый в своём ритме — полная блокада; тогда ширина QRS говорит, где водитель: узкий — АВ-соединение, широкий — желудочек.
Фибрилляция и трепетание предсердий
При фибрилляции предсердия возбуждаются хаотично, 350–600 раз в минуту; до желудочков доходит случайная часть импульсов, поэтому ритм желудочков нерегулярен. Если при фибрилляции желудочки идут ровно и редко — АВ-узел не проводит ничего, работает замещающий водитель: это синдром Фредерика, полная АВ-блокада на фоне фибрилляции. Ровный быстрый ритм на фоне фибрилляции — повод думать об узловой или желудочковой тахикардии.
При трепетании импульс кружит по правому предсердию около 300 раз в минуту, а АВ-узел пропускает каждый второй или четвёртый. Проведение 2:1 даёт регулярную тахикардию 150 в мин, при которой «пилу» легко не заметить, — отсюда правило: регулярная тахикардия с узкими QRS около 150 в мин — ищите трепетание. Предсердную активность при фибрилляции и трепетании лучше всего видно в V1 и II.
Экстрасистолы
Наджелудочковая экстрасистола проходит через АВ-узел и ножки, поэтому QRS в ней такой же, как в обычных комплексах, а эктопический импульс перезапускает синусовый узел — пауза неполная. Желудочковая возбуждает желудочки через рабочий миокард, без ножек: QRS широкий, 0,12 с и шире, с дискордантным T. Синусовый узел она обычно не перезапускает — следующий синусовый P приходит в свой срок, и пауза получается полной. Чередование синусового комплекса и экстрасистолы — бигеминия.
Блокады
Уровень блокады подсказывает QRS. При блокаде в АВ-узле (АВ I, Мобитц I) проведённые комплексы узкие, а замещающий ритм при полной блокаде — из АВ-соединения, узкий и 40–60 в мин. При блокаде ниже пучка Гиса (Мобитц II, часть полных блокад) QRS широкий, замещающий водитель — желудочковый, медленный и ненадёжный. Синоатриальная блокада выглядит иначе: выпадает целый цикл — ни P, ни QRS, пауза кратна интервалу PP.
Сводная таблица
| Ритм | Зубцы P | QRS | Что отличает |
|---|---|---|---|
| Синусовый | положителен в I, II; отрицателен в aVR | узкие, регулярные | за каждым P — QRS, PR 0,12–0,20 с |
| Синусовая аритмия | синусовые | узкие, RR меняются с дыханием | самый длинный и самый короткий RR отличаются больше чем на 0,12 с; норма у молодых |
| Фибрилляция предсердий | нет; f-волны | узкие, нерегулярные | ни один RR не повторяется |
| Трепетание предсердий | F-волны «пила» ~300 в мин | узкие, обычно регулярные | проведение 2:1 → 150 в мин, 4:1 → 75 |
| Наджелудочковая тахикардия | не видны | узкие, регулярные, 150–250 | начинается и обрывается внезапно |
| Желудочковая тахикардия | не видны или не связаны | широкие, регулярные | широкая тахикардия — желудочковая, пока не доказано иное |
| Наджелудочковая экстрасистола | преждевременный, иной формы | узкий | пауза неполная |
| Желудочковая экстрасистола | нет | широкий, T против QRS | пауза полная |
| АВ-блокада II, Мобитц I | все синусовые | выпадает после растущего PR | после паузы PR снова короткий |
| АВ-блокада II, Мобитц II | все синусовые | выпадает при постоянном PR | QRS часто широкий — блок ниже узла |
| АВ-блокада III | в своём ритме | в своём, медленном | узкий — узловой водитель, широкий — желудочковый |
| Синоатриальная блокада II | выпадает вместе с QRS | узкие | пауза кратна интервалу PP |
Попробовать на модели
В уроке «Как рождается ЭКГ» каждый ритм показан на 3D-сердце: при фибрилляции предсердия мерцают, при желудочковой экстрасистоле волна расходится из очага в стенке желудочка, минуя ножки. В «Полной ЭКГ» эти же ритмы попадаются в разборе по шагам и в зачёте.
Источники
- Goodacre S., Irons R. ABC of clinical electrocardiography: Atrial arrhythmias. BMJ. 2002;324:594–597.
- Edhouse J., Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Broad complex tachycardia — Part I, Part II. BMJ. 2002;324:719–722, 776–779.
- Esberger D., Jones S., Morris F. ABC of clinical electrocardiography: Junctional tachycardias. BMJ. 2002;324:662–665.
- Da Costa D., Brady W.J., Edhouse J. ABC of clinical electrocardiography: Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ. 2002;324:535–538.
Ещё по теме
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия