Неврология · осмотр
Осмотр высших функций: речь, праксис, гнозис, память, лобные знаки
Высшие функции — единственный очаговый знак при многих корковых очагах: парез может отсутствовать, а речь, праксис или схема тела уже выдают долю и полушарие. Осмотр занимает несколько минут, если идти по трём вопросам для речи и по готовым пробам для остального.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Три вопроса делят афазии: повторение сохранено — транскортикальная (перисильвиева зона цела, отрезана кора вокруг) или амнестическая, если единственный дефект — называние; беглости нет — очаг кпереди от роландовой борозды; понимание нарушено — задняя височная. Называние страдает при любой афазии, поэтому само по себе не локализует.
- Апраксию можно ставить, только исключив парез, атаксию, непонимание инструкции и грубую деменцию: больной должен мочь и понимать, но не уметь.
- Неглект проверяют четырьмя пробами: деление линии, вычёркивание, часы, двойная одновременная стимуляция.
- Память: подсказка категорией помогает — страдает извлечение (лобные и подкорковые структуры), не помогает — запоминание (гиппокамп).
Речь: пять шагов
- Спонтанная речь. «Расскажите, как вы сюда попали»: длина фразы (беглая — от пяти-шести слов), усилие, просодия, аграмматизм, парафазии литеральные (замена звука) и вербальные (замена слова)
- Понимание. простые команды, затем трёхступенчатая без подсказки жестами («возьмите лист левой рукой, сложите пополам, положите на пол»), вопросы «да/нет», сложная грамматика («кем вам приходится брат отца?»)
- Повторение. слово, затем фраза «никаких если, и, или, но»; сохранное повторение при нарушенной речи — транскортикальная афазия
- Называние. предметы и их части (часы — ремешок, застёжка, циферблат), низкочастотные слова; при затруднении — подсказка первым слогом
- Чтение и письмо. прочитать и выполнить написанную команду, написать предложение под диктовку и самостоятельно: алексия с аграфией или без неё, аграфия при синдроме Герстмана
Восемь афазий по трём вопросам
| Афазия | Беглость | Понимание | Повторение | Называние | Где |
|---|---|---|---|---|---|
| Моторная афазия (Брока) | нет: с усилием, короткими фразами, «телеграфный стиль», аграмматизм | сохранно, кроме сложных грамматических конструкций | нарушено | нарушено | задние отделы нижней лобной извилины доминантного полушария (верхний бассейн средней мозговой артерии); часто правосторонний парез лица и руки, больной переживает дефект |
| Сенсорная афазия (Вернике) | да: быстрая, многословная, с парафазиями вплоть до «словесного салата» | нарушено | нарушено | нарушено | задние отделы верхней височной извилины доминантного полушария (нижний бассейн средней мозговой артерии); пареза нет, бывает верхнеквадрантная гемианопсия, дефекта не осознаёт |
| Проводниковая афазия | да: с литеральными парафазиями и самопоправками | сохранно | грубо нарушено — непропорционально остальному | нарушено | дугообразный пучок и надкраевая извилина доминантного полушария |
| Тотальная афазия | нет | нарушено | нарушено | нарушено | весь бассейн средней мозговой артерии доминантного полушария; с гемиплегией и гемианопсией |
| Транскортикальная моторная | нет: сам почти не говорит, отвечает односложно | сохранно | сохранено | нарушено | водораздел передней и средней мозговых артерий кпереди и кверху от зоны Брока, дополнительная моторная кора |
| Транскортикальная сенсорная | да: с парафазиями | нарушено | сохранено, вплоть до эхолалии | нарушено | водораздел средней и задней мозговых артерий — теменно-височно-затылочная область доминантного полушария |
| Смешанная транскортикальная («изоляция речевой зоны») | нет | нарушено | сохранено | нарушено | обширный водораздел вокруг сохранной перисильвиевой зоны: гипоксия, остановка кровообращения, окклюзия внутренней сонной артерии |
| Амнестическая (аномическая) афазия | да: с паузами поиска слова и описательными заменами («то, чем пишут») | сохранно | сохранно | нарушено — единственный дефект | неспецифична: угловая извилина, височная доля, начало деменции, исход других афазий |
Дизартрия — не афазия: плохо артикулирует, но выбор слов, понимание и письмо сохранны (бульбарный и псевдобульбарный синдромы, мозжечок). Мутизм при сохранном понимании и письме — не афазия: апраксия речи или анартрия (псевдобульбарный синдром, двустороннее оперкулярное поражение); при акинетическом мутизме (абулия, медиальная лобная кора) больной и не пишет. Афазия у правши почти всегда означает левое полушарие: речь слева у 95% правшей и 70% левшей.
Очаги в атласе: верхний бассейн средней мозговой артерии (афазия Брока), нижний бассейн (афазия Вернике), теменная доля доминантного полушария.
Праксис
| Апраксия | Проба | Где |
|---|---|---|
| Идеомоторная апраксия | по команде: показать, как чистят зубы, причёсываются, машут на прощание, отдают честь; затем по подражанию; с реальным предметом получается лучше. Ошибки: часть тела вместо предмета (палец как зубная щётка), неуклюжесть, пространственные ошибки | надкраевая извилина и премоторная кора доминантного полушария — двусторонне; при поражении мозолистого тела — только левой рукой |
| Идеаторная апраксия | последовательность действий: сложить лист, вложить в конверт, заклеить, наклеить марку — путает порядок, пропускает шаги | диффузное поражение, деменция, обширный очаг доминантной теменной доли |
| Конструктивная апраксия | срисовать куб и пересекающиеся пятиугольники, нарисовать часы со стрелками «без десяти два»; при неглекте левая половина рисунка пуста | теменная доля любого полушария, грубее — субдоминантная |
| Апраксия одевания | надеть халат с вывернутым рукавом — путает стороны, не находит рукав | субдоминантная теменная доля, обычно с неглектом |
| Кинетическая (конечностно-кинетическая) | неловкость тонких движений пальцев одной руки (застёгивание, монета) без пареза и атаксии | премоторная кора противоположного полушария |
| Оральная апраксия | по команде задуть свечу, облизать губы, посвистеть, пощёлкать языком — не может, спонтанно делает | нижняя лобная извилина и островок доминантного полушария, часто вместе с афазией Брока |
Гнозис и схема тела
| Нарушение | Проба | Где |
|---|---|---|
| Зрительная предметная агнозия | видит, но не узнаёт предмет; узнаёт его на ощупь и по звуку. Ассоциативная — срисовать может, апперцептивная — не может и фигуры | затылочно-височные отделы с обеих сторон (нижний бассейн задней мозговой артерии) |
| Прозопагнозия | не узнаёт знакомые лица и своё в зеркале, узнаёт по голосу, походке, причёске | веретенообразная извилина справа или с обеих сторон |
| Неглект (одностороннее пространственное игнорирование) | деление линии пополам (середина сдвинута вправо), вычёркивание букв (левая половина листа пропущена), часы и цветок (левая половина пустая), двойная одновременная стимуляция (угасание слева при сохранной чувствительности), не бреет и не одевает левую половину, натыкается слева | субдоминантная (правая) теменная доля — нижняя теменная долька; реже лобная и таламус |
| Анозогнозия и нарушение схемы тела | отрицает паралич или не считает левую руку своей (анозогнозия Бабинского, асоматогнозия); искажает схему тела — ощущает лишнюю конечность или не её размер (псевдополимелия). Неспособность показать части тела по просьбе (аутотопагнозия в западном смысле) — левая теменная | субдоминантная теменная доля |
| Синдром Герстмана | пальцевая агнозия (показать безымянный, назвать палец, которого коснулись), аграфия, акалькулия (100 − 7, 17 × 3), право-левая дезориентация | угловая извилина доминантного полушария |
| Астереогноз и аграфестезия | с закрытыми глазами не узнаёт ключ или монету в руке, не распознаёт цифру, написанную на ладони, при сохранной элементарной чувствительности | постцентральная извилина и верхняя теменная долька — корковый тип чувствительности |
| Слуховая агнозия и амузия | слышит, но не узнаёт звуки (звонок, лай) или мелодии при сохранном слухе и понимании речи | височные доли, чаще правая для музыки |
Неглект и анозогнозия на модели — теменная доля субдоминантного полушария; зрительная агнозия и прозопагнозия — затылочная доля.
Память и внимание
- Ориентировка. место, время (дата, день недели, время суток), собственная личность. Время страдает первым при делирии и деменции, личность — последней.
- Внимание. серийный счёт 100 − 7 или месяцы года в обратном порядке; повторение цифр (норма 7 ± 2 вперёд, 5 ± 1 назад). Грубое нарушение внимания с флюктуацией — делирий: пока оно есть, память и речь оценивать нельзя.
- Память. запомнить три (или пять) слов, воспроизвести через 5 минут после отвлечения. Подсказка категорией помогает — страдает извлечение (подкорковые и лобные структуры); не помогает — страдает запоминание (гиппокамп).
- Амнестический синдром. антероградная амнезия при сохранной непосредственной памяти и интеллекте: медиальные височные отделы (гиппокамп) с обеих сторон, таламус (дорсомедиальные и передние ядра), маммиллярные тела гипоталамуса, базальный передний мозг. Корсаковский синдром — фиксационная амнезия, конфабуляции, дезориентация при дефиците тиамина.
- Транзиторная глобальная амнезия. часы повторяющихся одних и тех же вопросов, ориентирован в личности, очаговых знаков нет, память восстанавливается за сутки. Доброкачественна, но исключают эпилепсию и ишемию.
- Скрининговые шкалы. MMSE и MoCA (по 30 баллов; MoCA чувствительнее к лёгким и лобным нарушениям) — для динамики, не для диагноза. Рисунок часов за минуту проверяет сразу праксис, внимание, планирование и неглект.
Лобные знаки
- Речевая беглость. слова на одну букву за минуту (фонематическая) и названия животных за минуту (семантическая); меньше 10–12 за минуту — повод насторожиться. Фонематическая страдает при лобных очагах, семантическая — при височных и при болезни Альцгеймера.
- Проба Лурии «кулак — ребро — ладонь». показать трижды, затем просить повторять самостоятельно: персеверации, невозможность усвоить серию, упрощение — премоторная и дорсолатеральная лобная кора.
- Go / no-go и конфликтная проба. «на один удар по столу — поднимите палец, на два — нет»; «на один мой удар — два ваших, на два — один»: ошибки — растормаживание и инертность, орбитофронтальная и дорсолатеральная кора.
- Хватательный и рефлексы орального автоматизма. хватательный (штрих по ладони — сжимает и не отпускает), хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный, глабеллярный (не гасится). Растормаживаются при лобных и диффузных поражениях; ладонно-подбородочный и глабеллярный встречаются и у здоровых пожилых — вес у них малый.
- Поведение. апатия и абулия — медиальная лобная кора и передняя поясная (бассейн передней мозговой артерии); расторможенность, утилизационное и имитационное поведение, неуместные шутки — орбитофронтальная; дизэкзекутивный синдром (планирование, переключение) — дорсолатеральная.
Хватательный и рефлексы орального автоматизма с молоточком — в разделе рефлексов: хватательный, ладонно-подбородочный.
Какое полушарие
| Полушарие | Что выпадает |
|---|---|
| Доминантное полушарие (речь; обычно левое) | афазии; идеомоторная и идеаторная апраксия; синдром Герстмана; алексия и аграфия; корковый тип чувствительности справа |
| Субдоминантное полушарие (обычно правое) | неглект и анозогнозия; конструктивная апраксия и апраксия одевания; прозопагнозия; апросодия — монотонная речь и непонимание интонации собеседника; нарушение схемы тела (асоматогнозия) |
В статусе, если норма
Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Речь беглая; понимание, повторение и называние не нарушены, читает и пишет. Праксис (жесты по команде, копирование куба) и гнозис (предметы, лица, схема тела) сохранны, неглекта нет. Три слова через 5 минут — 3/3, серийный счёт без ошибок. Хватательного и хоботкового рефлексов нет, пробу «кулак — ребро — ладонь» выполняет.
Попробовать в атласе
Карточка «Осмотр → Высшие функции» — то же с тренажёром «Какая афазия?»: восемь виньеток, ответ объясняется по беглости, пониманию и повторению. Долевые синдромы с закраской коры — лобная доля, височная доля.
Источники
- MSD Manual Professional: Horner Syndrome; Pupillary Abnormalities (anisocoria); How to Assess Mental Status; Aphasia; Apraxia; Agnosia; Amnesias; Neurogenic Bladder; Autonomic Nervous System — orthostatic testing.
- Benson D.F., Ardila A. Aphasia: A Clinical Perspective. Oxford University Press, 1996 — классификация по беглости, пониманию и повторению.
- Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 3rd ed. Sinauer/Oxford, 2021 — гл. 13 (зрачок, Горнер), гл. 19 (высшие функции: афазии, апраксии, неглект, память).
- Campbell W.W., Barohn R.J. DeJong's The Neurologic Examination. 8th ed. Wolters Kluwer, 2019 — гл. 8–10 (психический статус и ВПФ), гл. 46 (вегетативная нервная система) — только порядок и приёмы осмотра.
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — гл. 8 (вегетативная нервная система), гл. 10 (высшие корковые функции); Одинак М.М., Литвиненко И.В. (ред.) Нервные болезни, 2020 — гл. 8, 13.
Ещё по теме
- Менингеальные знаки и ликвор
- Типы расстройств чувствительности
- Полиневропатия, миопатия, миастения, передний рог
- Координаторные пробы и атаксии
- Паркинсонизм и гиперкинезы
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия