Неврология · осмотр
Типы расстройств чувствительности
Гипестезия сама по себе очаг не называет. Называет её ТИП — рисунок на теле: по нерву, полосой дерматома, «курткой», ниже горизонтальной границы, половиной тела с лицом или без, одной конечностью. Этот рисунок задан тем, где проходят и где перекрещиваются два чувствительных пути, поэтому каждый тип — это уровень поражения.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Что выпало? Все виды — путь или нерв целиком; только боль и температура — диссоциация (задний рог, передняя спайка, половина спинного мозга, латеральный ствол); только глубокая и сложные — задние столбы или кора.
- Где лицо? Лицо на стороне очага, тело напротив — ствол (Валленберг). Лицо и тело на одной стороне — таламус или капсула. Лицо цело при гемигипестезии тела — спинной мозг.
- Горизонтальная граница на туловище — проводниковый спинальный тип: T4 — соски, T6 — мечевидный отросток, T10 — пупок, T12 — пах. Для боли и температуры граница на 1–2 сегмента ниже очага.
- Граница ровно по средней линии или по суставу, не совпадающая ни с нервом, ни с сегментом, ни с путём, — знак несоответствия анатомии (функциональное расстройство), но не повод прекращать поиск органической причины других симптомов.
Два пути и их перекрёсты
Боль и температура (спиноталамический путь). Первый нейрон — спинальный ганглий, второй — задний рог; его аксон ПЕРЕКРЕЩИВАЕТСЯ в передней спайке, поднявшись на 1–2 сегмента, и идёт в боковом канатике противоположной стороны к таламусу. Поэтому очаг в половине спинного мозга даёт выпадение боли и температуры на ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ стороне ниже уровня, а граница лежит на 1–2 сегмента ниже очага.
Глубокая и тонкая тактильная (задние столбы). Аксон первого нейрона не заходит в серое вещество и поднимается в заднем канатике СВОЕЙ стороны до ядер Голля и Бурдаха в продолговатом мозге; перекрёст — только там. Поэтому в спинном мозге глубокая чувствительность выпадает на стороне очага, а выше перекрёста (ствол, таламус, кора) — на противоположной, вместе с болевой.
Девять типов
| Тип | Где очаг | Как узнать на теле | Ловушка |
|---|---|---|---|
| Невральный (мононевропатический) | Ствол одного периферического нерва | Зона кожной иннервации одного нерва, все виды чувствительности; граница не по сегментам и не по суставу. | Не путать с корешком: у локтевого нерва выпадают IV–V пальцы с обеих сторон кисти и граница идёт по середине IV пальца; у корешка C8 — те же пальцы плюс медиальная поверхность предплечья до локтя. |
| Полиневритический (дистальный симметричный) | Множество нервов, дистальные отделы — самые длинные аксоны страдают первыми | «Перчатки и носки»: симметрично, дистально сильнее, ноги раньше рук, без чёткой границы. | Уровень «носков» поднимается со временем; когда он доходит до колен, обычно присоединяются кисти. Чёткая горизонтальная граница на голени — не полиневропатия, а уровень поражения спинного мозга или функциональное расстройство. |
| Корешковый | Задний корешок или спинальный ганглий | Полоса дерматома, все виды, с корешковой болью и симптомами натяжения; на конечности полоса идёт вдоль. | Ориентиры: C6 — I палец, C7 — II–III, C8 — IV–V; T4 — соски, T10 — пупок; L4 — медиальная голень и колено, L5 — тыл стопы и I палец, S1 — латеральный край стопы и пятка. Ганглионит (опоясывающий герпес) — тот же тип с пузырьками в дерматоме. |
| Заднероговой (сегментарный диссоциированный) | Задний рог или передняя спайка спинного мозга | Выпали боль и температура, а тактильная и глубокая сохранны — в своих сегментах («куртка», «полукуртка»). | Рефлексы сегментов очага выпадают (дуга прервана в заднем роге), а ниже очага чувствительность цела — этим заднероговой тип отличается от проводникового. Боль при сирингомиелии возможна, но тупая и плохо локализованная. |
| Проводниковый спинальный | Боковой и задний канатики спинного мозга | Всё ниже уровня очага; граница горизонтальная, на туловище — по сегментам; выше неё чувствительность цела. | Уровень чувствительности на туловище ищут снизу вверх булавкой: T4 — соски, T6 — мечевидный отросток, T10 — пупок, T12 — паховая складка. При экстрамедуллярной компрессии чувствительность уходит снизу вверх (сначала крестцовые сегменты), при интрамедуллярной — сверху вниз с сохранением крестцовых («сакральное сохранение»). |
| Стволовой альтернирующий | Латеральный отдел продолговатого мозга или моста | Лицо — на стороне очага, туловище и конечности — на противоположной; обычно только боль и температура. | Единственный тип, где лицо и тело — на разных сторонах. Если лицо и тело на одной стороне и выпали все виды — очаг выше: таламус или внутренняя капсула. |
| Таламический | Вентральные задние ядра таламуса (VPL, VPM) — таламогеникулярные ветви задней мозговой артерии | Гемигипестезия всех видов на противоположной стороне, включая лицо, с преобладанием глубокой; гиперпатия и жгучие боли. | От коркового типа отличает: все виды и вся половина тела с лицом, а не моно-распределение; от капсулярного очага — грубое преобладание чувствительных расстройств над двигательными и боли. |
| Корковый | Постцентральная извилина и верхняя теменная долька | Моно-тип — одна рука, нога или половина лица противоположной стороны; страдают сложные виды и глубокая, боль почти цела. | Больной часто сам не замечает дефекта и описывает руку как «чужую» или «неловкую». Проверять сложные виды при закрытых глазах и только когда простые виды относительно целы — иначе астереогноз не трактуется. |
| Функциональный (несоответствующий анатомии) | Нет структурного очага — функциональное неврологическое расстройство | Граница точно по средней линии или по суставу («ампутационная»), не совпадает ни с нервом, ни с сегментом, ни с путём. | Ровная граница по средней линии бывает и при таламическом очаге — ищите преобладание глубокой, гиперпатию, гемиатаксию. Чувствительные знаки несоответствия малочувствительны и не вполне специфичны: они поддерживают диагноз функционального расстройства вместе с двигательными знаками (проба Гувера и другие), но в одиночку его не ставят. Функциональные расстройства сочетаются с органическими — несоответствие не повод прекращать поиск структурной причины других симптомов. |
Как рассуждать у постели
- Что выпало? Все виды — путь или нерв целиком; только боль и температура — диссоциация (задний рог, передняя спайка, половина спинного мозга, латеральный ствол); только глубокая и сложные — задние столбы или кора.
- Где граница? По нерву — невральный; полоса дерматома — корешковый; «куртка» — сегментарный; горизонтальная линия на туловище — проводниковый спинальный; половина тела с лицом — таламус или капсула; одна конечность — кора; перчатки и носки — полиневритический; по средней линии или суставу — функциональный (исключив таламус).
- Где лицо? Лицо на стороне очага, тело напротив — ствол; лицо и тело на одной стороне — выше ствола; лицо цело при гемигипестезии тела — спинной мозг.
- Что рядом? Парез тех же мышц и боль по ходу — нерв; рефлекс корешка и Ласег — корешок; центральный парез ниже и тазовые — спинной мозг; Горнер, атаксия, бульбарные — ствол; гиперпатия, гемианопсия — таламус; афферентный парез, астереогноз — кора.
Слова, которыми описывают находку
- Анестезия / гипестезия — полная / частичная утрата какого-либо вида чувствительности (аналгезия, терманестезия — отдельных видов).
- Гиперестезия — усиленное восприятие обычных раздражителей — снижен порог.
- Гиперпатия — порог повышен, но достигнутое ощущение резкое, неприятное, плохо локализованное, с последействием; типична для таламуса и при восстановлении нерва.
- Парестезия — спонтанное ощущение без раздражителя: ползание мурашек, покалывание, онемение.
- Дизестезия — неприятное извращённое ощущение, спонтанное или вызванное: тепло чувствуется как холод, касание — как жжение.
- Аллодиния — боль от раздражителя, который в норме боли не вызывает (касание одеяла при невропатии).
- Диссоциированное расстройство — выпали боль и температура, а тактильная и глубокая сохранны (или наоборот) — пути идут раздельно, значит очаг там, где они ещё не сошлись: задний рог, передняя спайка, половина спинного мозга, латеральный отдел ствола.
- Сенситивная атаксия — расстройство координации из-за выпадения глубокой чувствительности: усиливается с закрытыми глазами (Ромберг), штампующая походка.
- Астереогноз — предмет не узнаётся на ощупь при сохранной простой чувствительности — корковый (теменной) знак.
Как исследовать
Поверхностная (экстероцептивная)
| Вид | Как проверить | Путь |
|---|---|---|
| Болевая | Укол булавкой или зубочисткой, чередуя с тупым концом: «остро или тупо?». Сравнивать симметричные участки и дистальное с проксимальным. | Спиноталамический путь |
| Температурная | Пробирки с тёплой (40–45 °C) и холодной (10–15 °C) водой или холодный камертон. Разница 2 °C в норме различается. | Спиноталамический путь |
| Тактильная | Лёгкое касание ваткой или кисточкой; пациент с закрытыми глазами говорит «да» и показывает, где. Не тереть — это уже давление. | Оба пути (задние столбы — тонкая, спиноталамический — грубая) |
Глубокая (проприоцептивная)
| Вид | Как проверить | Путь |
|---|---|---|
| Суставно-мышечное чувство | Пассивно сгибать и разгибать концевую фалангу пальца, держа её за боковые поверхности; пациент называет направление. Начинать с дистальных суставов, при ошибках — подниматься выше. | Задние столбы |
| Вибрационная | Камертон 128 Гц на костные выступы — ногтевая фаланга I пальца стопы, лодыжка, большеберцовая кость; на руке — фаланга пальца, шиловидный отросток. Сравнивать длительность ощущения с собой и со стороной. | Задние столбы |
| Чувство давления и веса | Надавливание пальцем или предметы разного веса в ладони — вспомогательно. | Задние столбы |
Сложная (корковая) — проверяется при сохранной простой
| Вид | Как проверить | Путь |
|---|---|---|
| Локализация | Где прикоснулись — показать пальцем с закрытыми глазами. | Теменная кора |
| Дискриминация двух точек | Циркуль Вебера: на кончиках пальцев в норме различаются точки на 2–5 мм, на ладони — 8–12 мм, на спине — 3–4 см. | Теменная кора |
| Стереогноз | Узнать предмет на ощупь (ключ, монета, карандаш) при закрытых глазах. Неспособность при сохранной простой чувствительности — астереогноз. | Теменная кора |
| Графестезия | Цифры или буквы, написанные тупым предметом на ладони или голени. | Теменная кора |
Попробовать на модели
В разделе «Осмотр → Типы расстройств чувствительности» каждый тип рисуется на 3D-фигуре с переключением стороны очага и вариантов (нерв, корешок, уровень), а тренажёр «Какой тип по закраске?» показывает зону и спрашивает тип и сторону очага. Отдельная карточка — как исследовать чувствительность.
Источники
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Гл. «Чувствительность и её расстройства».
- Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы.
- Campbell W.W. DeJong’s The Neurologic Examination. 8th ed. Wolters Kluwer, 2019. Ch. 32–36.
- Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J. Localization in Clinical Neurology. 7th ed. Wolters Kluwer, 2016.
- MSD Manual Professional: How to Assess Sensation; Spinal Cord Disorders; Functional Neurologic Symptom Disorder.
Ещё по теме
- Менингеальные знаки и ликвор
- Полиневропатия, миопатия, миастения, передний рог
- Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
- Локтевой нерв: у локтя или на запястье
- Свисающая кисть: где поражён лучевой нерв
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия