Неврология · осмотр
Менингеальные знаки и ликвор
Менингеальный синдром — это три части: общемозговые симптомы, оболочечные знаки и ликвор. Знаки у постели ценны, когда они есть, и почти ничего не значат, когда их нет: решает пункция. Здесь — техника каждого знака с позой на 3D-модели и таблица ликворных синдромов.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Ригидность затылочных мышц — самый чувствительный знак, и всё равно выявляется лишь у 30 % взрослых с менингитом; Керниг и Брудзинский — у 5 % (Thomas et al., 2002). Специфичность высокая: положительный знак значит много, отрицательный — ничего.
- Керниг: бедро и колено под 90°, голень не разгибается больше 135°. Ложноположителен при радикулите (односторонний, с болью по корешку).
- Ликвор: клетки или белок, глюкоза снижена или нет. Нейтрофилы и низкая глюкоза — гнойный менингит, антибиотики не ждут посева.
- КТ перед пункцией — при очаговых симптомах, угнетении сознания, судорогах, иммунодефиците и застойных дисках: пункция при объёме в задней черепной ямке вклинивает миндалины.
Общемозговые симптомы и поза
Менингеальный синдром = общемозговые симптомы (головная боль, рвота без облегчения, гиперестезия: свет, звук, прикосновение раздражают) + оболочечные знаки (ригидность затылка, Керниг, Брудзинский) + изменения ликвора. Два из трёх без ликвора — показание к пункции, а не к наблюдению. Менингеальная поза («легавой собаки»): лежит на боку, голова запрокинута, ноги подтянуты к животу, живот втянут — так меньше натяжение корешков и оболочек.
Знаки: техника и трактовка
| Знак | Как вызвать | Положительный | Ловушка |
|---|---|---|---|
| Ригидность затылочных мышц | Лёжа на спине, без подушки: врач кладёт ладонь под затылок и пассивно сгибает голову, стараясь привести подбородок к груди. | Сопротивление и боль, подбородок не достаёт до груди; выраженность измеряют в поперечных пальцах между подбородком и грудиной. | Ограничено только сгибание — повороты и наклоны в стороны свободны. При шейном спондилёзе и паркинсонизме ограничены все движения. У младенцев, пожилых и в глубокой коме знака может не быть. |
| Симптом Кернига | Лёжа на спине: ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, затем пытаются пассивно разогнуть голень в колене. | Голень не разгибается больше чем до 135° из-за напряжения сгибателей голени и боли; проверяют с обеих сторон. | Ложноположителен при радикулите и ишиасе (тогда он односторонний и с болью по ходу корешка), при укороченных сгибателях голени у пожилых. Двусторонний и симметричный — оболочечный. |
| Верхний симптом Брудзинского | Лёжа на спине: при проверке ригидности затылочных мышц врач пассивно сгибает голову пациента к груди и смотрит на ноги. | Ноги непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваются к животу. | Смотреть на ноги, а не на шею: сгибание на 10–15° легко пропустить, лучше положить ладонь на колени. |
| Средний (лобковый) симптом Брудзинского | Лёжа на спине: врач надавливает ладонью на лобковый симфиз. | Ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах. | Давить надо ощутимо, предупредив пациента; у беспокойных и детей проба ненадёжна. |
| Нижний (контралатеральный) симптом Брудзинского | Лёжа на спине: при проверке симптома Кернига с одной стороны (сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах и попытка разогнуть голень) врач смотрит на другую ногу. | Другая нога непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах. | Модель показывает только одну ногу за раз: на ней — исходная проба Кернига; ответ другой ноги описан словами. |
| Симптом Лесажа (подвешивания) | Грудного ребёнка поднимают, держа под мышки. | Ноги подтягиваются к животу и остаются согнутыми в тазобедренных и коленных суставах; здоровый ребёнок свободно сгибает и разгибает ноги. | У новорождённых менингит часто идёт без менингеальных знаков — опора на родничок, лихорадку, вялость и отказ от еды. |
| Скуловой симптом Бехтерева | Лёгкая перкуссия молоточком по скуловой дуге. | Усиление головной боли и болевая гримаса, иногда непроизвольное сокращение мимических мышц на той же стороне. | Субъективен: ценен в наборе, а не сам по себе. |
Насколько верить знакам
В проспективной серии из 297 взрослых с подозрением на менингит (Thomas et al., 2002) чувствительность Кернига и Брудзинского — 5 %, ригидности затылка — 30 %; специфичность — 95 % и 68 %. Отсутствие знаков менингит не исключает: решает люмбальная пункция. Перед пункцией при очаговых симптомах, угнетении сознания, судорогах, иммунодефиците или застойных дисках — КТ.
Менингизм — те же знаки без воспаления в ликворе: ВЧГ, общие инфекции с лихорадкой, субарахноидальное кровоизлияние (кровь — тоже раздражитель), тяжёлые пневмонии и пиелонефриты у детей.
Ликвор: норма и синдромы
| Давление | Вид | Цитоз, клеток/мкл | Белок, г/л | Глюкоза | Особое | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Норма | 100–200 лёжа | прозрачный, бесцветный | 0–5, лимфоциты | 0,15–0,45 | 2,2–3,9 (≈ 60 % крови) | лактат < 2,1 ммоль/л |
| Гнойный (бактериальный) менингит | повышено | мутный, беловатый или зеленоватый | сотни–тысячи, нейтрофилы | повышен, 1–5 и выше | снижена, < 2,2; ликвор/кровь < 0,4 | лактат > 3,5; бактерии в мазке и посеве |
| Серозный (вирусный) менингит | повышено умеренно | прозрачный | десятки–сотни, лимфоциты (в первые сутки могут преобладать нейтрофилы) | норма или слегка повышен, < 1 | норма | ПЦР на вирусы; клеточно-белковая диссоциация |
| Туберкулёзный менингит | повышено | прозрачный или опалесцирующий, через сутки выпадает нежная плёнка | 100–500, лимфоциты | повышен, 1–5 | снижена | лактат повышен; хлориды снижены; микобактерии в плёнке, ПЦР |
| Субарахноидальное кровоизлияние | повышено | равномерно кровянистый во всех пробирках; через 6–12 ч — ксантохромия | эритроциты; лейкоциты пропорционально крови | повышен | норма | путевая кровь: светлеет от пробирки к пробирке, без ксантохромии |
| Белково-клеточная диссоциация | норма или снижено ниже блока | прозрачный, при высоком белке — ксантохромный | норма (0–5) | высокий, 1–10 и более | норма | синдром Гийена–Барре (со 2-й недели), опухоль и блок ликворных путей (синдром Фруэна), ХВДП |
Два вопроса к любому ликвору: клетки или белок (что преобладает — воспаление или блок/демиелинизация) и глюкоза (снижена — бактерии, туберкулёз, грибы, карциноматоз; норма — вирусы). Нейтрофилы и низкая глюкоза — антибиотики не ждут посева.
Внутричерепная гипертензия: почему сначала КТ
Распирающая утренняя головная боль, рвота без тошноты, застойные диски и парез отводящего нерва как ложный очаговый знак — признаки повышенного внутричерепного давления. При объёме в задней черепной ямке люмбальная пункция смещает миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие: ригидность затылка, брадикардия, остановка дыхания. Поэтому при подозрении на объём — сначала КТ. Стадии вклинения по этажам ствола, с зрачками, дыханием и позой на каждом этаже, разобраны в карточке атласа.
Попробовать на модели
Раздел «Осмотр» в атласе: каждый знак — карточкой с позой ноги на модели, рядом — таблица ликвора, сила по MRC с раскраской мышц по баллам, тонус и шкала Глазго с калькулятором и проверкой.
Источники
- Thomas K.E., Hasbun R., Jekel J., Quagliarello V.J. The diagnostic accuracy of Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis. 2002;35:46–52.
- MSD Manual Professional. Meningitis; Cerebrospinal Fluid.
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — СПб.: Политехника, 2017.
Ещё по теме
- Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
- Локтевой нерв: у локтя или на запястье
- Свисающая кисть: где поражён лучевой нерв
- Свисающая стопа: три уровня и как их различить
- Синдром Броун-Секара: половинное поражение спинного мозга
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия