Неврология · осмотр
Координаторные пробы и атаксии
Атаксия — расстройство координации без пареза. Пробы у постели отвечают на три вопроса: помогает ли зрение (тогда это задние столбы, а не мозжечок), есть ли системное головокружение (вестибулярная) и на одной ли стороне конечностные знаки (полушарие мозжечка своей стороны).
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Мозжечок — своя сторона: двойной перекрёст возвращает полушарие мозжечка к конечностям той же стороны. Очаг справа — промахивается правая рука.
- Ромберг разводит атаксии: мозжечковая шатается уже с открытыми глазами, сенситивная падает только с закрытыми, вестибулярная падает в сторону поражённого лабиринта и меняет направление с поворотом головы.
- Червь — туловище и ходьба при чистых руках (алкогольная дегенерация); полушарие — дисметрия, интенционный тремор, адиадохокинез, гипотония с «маятниковым» коленным рефлексом.
- Сначала сила: парез и боль в суставе ломают любую координаторную пробу без всякой атаксии.
Семь проб
| Проба | Как | Мозжечок | Сенситивная атаксия |
|---|---|---|---|
| Пальце-носовая проба | Руки разведены в стороны, глаза закрыты; пациент медленно касается указательным пальцем кончика носа — сначала одной рукой, потом другой. Повторить с открытыми глазами и с ускорением. | Мозжечок: промахивание (дисметрия) — палец проносится мимо или бьёт в щёку; при подходе к цели появляется интенционный тремор — нарастающее дрожание, которого нет в покое. Открытые глаза почти не помогают. | Сенситивная атаксия: с открытыми глазами проба почти чистая, с закрытыми — промах и поиск носа «вслепую»; тремора у цели нет. |
| Пяточно-коленная проба | Лёжа на спине: поднять ногу, поставить пятку на колено другой ноги и провести ею вниз по гребню большеберцовой кости до стопы. Глаза открыты, затем закрыты. | Мозжечок: пятка не попадает на колено (гипер- или гипометрия), соскальзывает с голени, идёт зигзагом; при подходе к колену — дрожание. | Сенситивная атаксия: ошибки появляются или резко нарастают с закрытыми глазами. |
| Проба на диадохокинез | Быстро чередовать пронацию и супинацию кистей («вкручивать лампочки»), хлопать ладонью по тылу другой кисти попеременно обеими сторонами ладони, постукивать стопой. | Адиадохокинез: на стороне очага движения медленные, неловкие, неритмичные, с нарастающей амплитудой — рука «разбалтывается». | При сенситивной атаксии проба страдает меньше; при паркинсонизме — замедление и затухание амплитуды (брадикинезия), но ритм сохранён. |
| Проба Ромберга | Стоя, стопы вместе, руки вперёд; сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми (10–30 с). Усложнённая — стопы в линию, пятка к носку. Врач страхует. | Мозжечок: пошатывание уже с ОТКРЫТЫМИ глазами, закрытие их мало что меняет; при поражении полушария — тяга в сторону очага, червя — назад и вперёд. | Сенситивная атаксия: с открытыми глазами стоит, с закрытыми — резко падает (положительный Ромберг). Зрение замещает утраченную глубокую чувствительность, поэтому проба и разводит два вида атаксии. |
| Асинергия Бабинского | Лёжа на спине со скрещёнными на груди руками: попросить сесть без помощи рук. Стоя: попросить прогнуться назад. | Мозжечок: при попытке сесть ноги поднимаются вместе с туловищем (сесть не может); при наклоне назад колени не сгибаются и больной падает — распалась согласованность (синергия) движений. | При сенситивной атаксии асинергии нет — проба специфична для мозжечка; туловищные варианты (сесть без рук, наклон назад) страдают прежде всего при поражении червя. |
| Тандемная ходьба и походка | Пройти по прямой, затем пятка к носку по одной линии; повороты; фланговая походка (приставными шагами) в обе стороны; ходьба с закрытыми глазами. | Мозжечок: широкая база, шатает, по линии пройти не может («пьяная» походка), на поворотах заносит; при поражении полушария — отклонение в сторону очага, при фланговой ходьбе падает в сторону очага. | Сенситивная: «штампующая» походка — высоко поднимает и с силой опускает ноги, смотрит под ноги, в темноте намного хуже. |
| Проба Стюарта–Холмса (обратный толчок) | Пациент с силой сгибает руку в локте, врач удерживает предплечье и внезапно отпускает (вторая рука врача страхует лицо). | Мозжечок: рука с размаху бьёт в грудь или лицо — антагонисты включаются с опозданием (нарушение реципрокной иннервации). Туда же: гипотония с «маятниковым» коленным рефлексом и избыточным объёмом пассивных движений. | При сенситивной атаксии феномена нет. |
Четыре атаксии
| Ромберг: глаза открыты | Ромберг: глаза закрыты | Походка | Конечности | Нистагм, головокружение | Чувствительность, тонус, рефлексы | Где очаг | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Мозжечковая | пошатывается | ненамного хуже | широкая база, «пьяная», заносит в сторону очага | дисметрия, интенционный тремор, адиадохокинез на стороне очага | нистагм грубый при взгляде в сторону очага; головокружение несистемное | чувствительность цела; гипотония, «маятниковые» рефлексы; скандированная речь | полушарие — конечности своей стороны; червь — туловище и ходьба |
| Сенситивная | стоит | падает — положительный Ромберг | «штампующая», смотрит под ноги, в темноте хуже | промах с закрытыми глазами, псевдоатетоз пальцев вытянутых рук | нет | выпали вибрационная и суставно-мышечная; тонус снижен; ахилловы и коленные часто выпадают | задние столбы (B12, спинная сухотка), полиневропатия толстых волокон, таламус, теменная кора |
| Вестибулярная | отклоняется в сторону поражённого лабиринта | хуже, падает в ту же сторону; направление меняется с поворотом головы | в сторону поражения, «звёздная» походка Бабинского–Вейля | пробы чистые (мимопопадание обеими руками в сторону медленной фазы — проба Барани) | системное головокружение, горизонтально-ротаторный нистагм в здоровую сторону, тошнота | цела; рефлексы нормальные; снижение слуха при лабиринтите | лабиринт, VIII нерв, вестибулярные ядра (тогда — с центральными знаками) |
| Лобная (апраксия ходьбы) | устойчив или ретропульсия | без явной разницы | «магнитная»: ноги прилипают к полу, мелкие шаги, трудно начать, но лёжа педали крутит | пробы лёжа чистые | нет | хватательный рефлекс, паратония, лобное поведение; сила цела | лобные доли с обеих сторон, нормотензивная гидроцефалия (с деменцией и недержанием) |
Мозжечок: что ещё, кроме атаксии
- Гипотония — снижено сопротивление пассивным движениям, избыточный объём, «маятниковый» коленный рефлекс (голень качается несколько раз) — на стороне очага.
- Скандированная речь — замедленная, толчкообразная, с ударением на каждом слоге — мозжечковая дизартрия (червь и паравермальные отделы).
- Интенционный тремор — дрожание, которого нет в покое и которое нарастает при приближении к цели (зубчатое ядро и верхняя ножка).
- Дисметрия и адиадохокинез — промахивание и невозможность быстрых чередующихся движений — полушарие своей стороны.
- Нистагм — крупноразмашистый горизонтальный при взгляде в сторону очага; при поражении клочково-узелковой доли — как вестибулярный, плюс вертикальный.
- Макрография и мегалография — почерк становится крупным и неровным; при письме дрожание.
- Туловищная атаксия и астазия-абазия — не может сидеть и стоять без опоры при относительно чистых пробах конечностей — червь.
Где в мозжечке что
- Червь и клочково-узелковая доля (архи- и палеоцеребеллум) — равновесие, туловище, ходьба, глазодвигательный контроль; поражение — туловищная атаксия, падение назад, нистагм, головокружение; конечности почти чистые.
- Полушария (неоцеребеллум) — точность и плавность движений конечностей СВОЕЙ стороны (двойной перекрёст: мозжечок → противоположный таламус и кора → перекрёст пирамидного пути обратно); поражение — дисметрия, интенционный тремор, адиадохокинез, гипотония на стороне очага.
- Ножки мозжечка — нижняя — вход от спинного мозга и олив (Валленберг: атаксия своей стороны); средняя — вход от моста (мост: атаксия напротив очага моста вместе с гемипарезом); верхняя — выход к красному ядру и таламусу, перекрещивается в среднем мозге (Клод, Бенедикт: атаксия напротив очага).
Попробовать на модели
В разделе «Осмотр → Координаторные пробы» пальце-носовая и пяточно-коленная пробы показываются на 3D-фигуре в норме и при атаксии, а проба Ромберга — качанием фигуры с открытыми и закрытыми глазами. Очаги: полушарие мозжечка, червь; разборы случаев «Промахивается правой рукой» и «Шатает, но руки точные».
Источники
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Гл. «Координация движений и её расстройства».
- Campbell W.W. DeJong’s The Neurologic Examination. 8th ed. Ch. 43–44.
- MSD Manual Professional: How to Assess Coordination; Cerebellar Disorders.
- Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J. Localization in Clinical Neurology. 7th ed. Ch. «The Cerebellum».
Ещё по теме
- Менингеальные знаки и ликвор
- Типы расстройств чувствительности
- Полиневропатия, миопатия, миастения, передний рог
- Паркинсонизм и гиперкинезы
- Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия