Неврология · ствол мозга
Альтернирующие синдромы ствола
Черепной нерв поражён на одной стороне, конечности — на другой: так очаг в стволе выдаёт себя и свой уровень. Нерв указывает этаж, перекрёст пирамидного пути — сторону.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Очаг в стволе: черепной нерв страдает на стороне очага, гемипарез — на противоположной.
- Нерв называет уровень: III — средний мозг, VI и VII — мост, XII и IX–X — продолговатый мозг.
- Пирамидный путь перекрещивается внизу продолговатого мозга — поэтому слабость конечностей перекрёстная.
- Латеральный медуллярный синдром — перекрёстная чувствительность, а не слабость.
Правило
Ядро или корешок черепного нерва лежит рядом с пирамидным путём, который ещё не перешёл на другую сторону: перекрёст — внизу продолговатого мозга. Поэтому очаг слева даёт парез черепного нерва слева, а гемипарез — справа. Уровень называет сам нерв: III — средний мозг, VI и VII — мост, XII, IX–X — продолговатый мозг.
Особый случай — латеральный медуллярный синдром (Валленберга–Захарченко): пирамида лежит медиально и в очаг не попадает, поэтому перекрёстной будет не слабость, а чувствительность: боль и температура на лице — на стороне очага, на туловище и конечностях — на противоположной.
Синдромы по уровням
| Синдром | Суть | Где ошибаются |
|---|---|---|
| Синдром Валленберга–Захарченко латеральный медуллярный | Самый частый стволовой инсульт. Ключ — «перекрёстная» чувствительность: лицо на стороне очага (спинальное ядро V), тело — на противоположной (спиноталамический путь). Пирамида не страдает: контралатерального гемипареза НЕТ, и это отличает Валленберга от медиального медуллярного. (Редкий вариант Опальского — гемипарез на стороне очага: инфаркт спускается в шейный отдел ниже перекрёста пирамид.) | Часто пропускают в приёмном: «головокружение + рвота» лечат как вестибулопатию. Спросите про икоту и дисфагию, проверьте болевую чувствительность на лице и теле по отдельности — при периферическом головокружении их нет. |
| Медиальный медуллярный синдром (Дежерина) парамедианный | Зеркало Валленберга: страдает медиальная часть — пирамида (гемипарез контра, лицо не затронуто, т.к. кортикобульбарные волокна к VII уже ушли выше), медиальная петля (глубокая чувствительность контра), ядро XII (язык отклоняется В СТОРОНУ ОЧАГА). | Язык при центральном парезе отклоняется в сторону пареза конечностей (от очага), при ядерном — к очагу. Здесь именно ядерный: язык уходит к очагу, конечности слабеют напротив — классическая альтернация. |
| Синдром Джексона hemiplegia alternans hypoglossica | Минимальный вариант медиального медуллярного: ядро XII + пирамида. Периферический парез половины языка на стороне очага и гемипарез на противоположной. | Атрофия и фибрилляции половины языка — признак ядерного (периферического) поражения XII; при надъядерном поражении атрофии нет. |
| Синдром Авеллиса палатофарингеальный паралич | Двойное ядро (парез мягкого нёба и голосовой связки на стороне очага: осиплость, дисфагия, свисание нёбной дужки) + спиноталамический путь (болевая и температурная гипестезия на противоположной половине тела). | Свисание нёбной дужки и отклонение язычка в здоровую сторону при фонации — смотрите рот, а не только просите глотнуть. |
| Синдром Мийяра–Гюблера вентральный мост | Периферический парез мимики на стороне очага (ядро/корешок VII — всё лицо, включая лоб) + парез VI на той же стороне (глаз не отводится, пучок VI идёт рядом с пирамидным путём) + гемипарез на противоположной. Классическая альтернирующая гемиплегия моста; VI бывает не всегда. | Если лицо парализовано ПЕРИФЕРИЧЕСКИ (лоб не морщит), а конечности слабы НАПРОТИВ — очаг в мосту, не в полушарии. При полушарном инсульте лицо и конечности страдают на одной стороне, и лоб сохранён. |
| Синдром Фовиля нижний медиальный мост | Мийяр–Гюблер плюс ядро VI: парез отведения глаза и парез взора в сторону очага («больной смотрит на парализованные конечности»). При полушарном очаге — наоборот, «смотрит на очаг». | Направление отклонения взора — простейший способ развести мост и полушарие у постели: в мосту глаза уходят ОТ очага, в полушарии — К очагу. |
| Синдром Вебера вентральный средний мозг | Полный парез III на стороне очага (птоз, мидриаз, глаз вниз и кнаружи) + гемипарез на противоположной, включая нижнюю половину лица (кортикобульбарные волокна к VII в ножке ещё не перекрестились). | Мидриаз при парезе III указывает на страдание парасимпатических волокон — при компрессии (аневризма, вклинение) зрачок страдает первым, при диабетической невропатии III зрачок обычно сохранён. Здесь очаг ядерный/фасцикулярный — зрачок расширен. |
| Синдром Бенедикта покрышка среднего мозга | Парез III на стороне очага + красное ядро: на противоположной стороне крупноразмашистый «рубральный» тремор, хореоатетоз, атаксия. Гемипарез — только если очаг заходит на ножку мозга: источники расходятся (StatPearls включает его в триаду, Radiopaedia — нет), в модели его нет. | Тремор появляется не сразу, а через недели после инсульта — на остром этапе Бенедикт может выглядеть как изолированный парез III. |
| Синдром Клода дорсальная покрышка | Парез III на стороне очага + мозжечковая атаксия на противоположной (верхняя ножка мозжечка после перекрёста Вернекинка). Атаксия контралатеральна очагу — редкий случай, когда мозжечковые знаки «переходят» сторону. | Мозжечковые симптомы обычно ипсилатеральны очагу. Контралатеральная атаксия — подсказка, что очаг выше перекрёста верхних ножек, то есть в среднем мозге. |
Попробовать на модели
Откройте синдром Вебера или Валленберга — очаг ляжет на ствол, а вид «Дефицит на теле» покажет стороны. Случаи:
- Гемипарез и «повисшее веко» Мужчина, 67 лет, учебный случай
- Перекошено лицо, слаба рука с другой стороны Женщина, 61 год, учебный случай
- Головокружение, осиплость и «половинки» тела Мужчина, 58 лет, учебный случай
Модуль по шагам — «Сторона поражения и перекрёсты».
Источники
- Kim J.S. Pure lateral medullary infarction: clinical–radiological correlation of 130 acute, consecutive patients. Brain. 2003;126:1864–1872.
Ещё по теме
- Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
- Локтевой нерв: у локтя или на запястье
- Свисающая кисть: где поражён лучевой нерв
- Свисающая стопа: три уровня и как их различить
- Синдром Броун-Секара: половинное поражение спинного мозга
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия