Неврология · периферические нервы
Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
Онемение I–III пальцев ещё не значит «запястный канал». Решают две вещи: сохранны ли мышцы предплечья, которые срединный нерв иннервирует выше запястья, и чувствует ли кожа ладони у основания большого пальца.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Синдром канала: слабы отведение и противопоставление I пальца, пронация и сгибание пальцев сохранны, ладонь у тенара чувствует.
- У локтя выпадают и пронаторы, и сгибатели пальцев («кисть проповедника»), немеет ладонь у тенара.
- Передняя межкостная ветвь — без онемения: не складывается «колечко» из I и II пальцев.
Почему уровень читается по сохранным мышцам
Ветви срединного нерва отходят по порядку сверху вниз: сначала к круглому пронатору, лучевому сгибателю кисти и поверхностному сгибателю пальцев, затем передняя межкостная ветвь (длинный сгибатель I пальца, лучевая часть глубокого сгибателя, квадратный пронатор), затем ладонная кожная ветвь — и лишь потом нерв уходит под поперечную связку запястья к мышцам тенара и пальцам. Всё, что отходит выше места сдавления, работает. Поэтому при синдроме запястного канала пронация и сгибание пальцев сохранны, а слабы отведение и противопоставление I пальца.
Две находки, которые решают уровень
- Чувствительность ладони у основания большого пальца. Её несёт ладонная кожная ветвь, она отходит выше канала и проходит над связкой. При синдроме канала эта кожа чувствует, при поражении у локтя — нет.
- Сгибание концевой фаланги I и II пальцев и пронация при согнутом локте (квадратный пронатор). Слабы — поражение выше запястья: у локтя или в передней межкостной ветви. Сохранны — дело в канале.
Уровни срединного нерва
| Уровень | Выпадает | Сохранно | Признак |
|---|---|---|---|
| Локоть (связка Струтерса / круглый пронатор) | Круглый пронатор, квадратный пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная, поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев (II–III, лучевая часть), длинный сгибатель I пальца, короткая отводящая I палец, противопоставляющая I палец, короткий сгибатель I пальца — поверхностная головка (на модели мышца одна, красится целиком), червеобразные I–II | — | — |
| Передняя межкостная ветвь | Квадратный пронатор, глубокий сгибатель пальцев (II–III, лучевая часть), длинный сгибатель I пальца | Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная, поверхностный сгибатель пальцев, короткая отводящая I палец, противопоставляющая I палец, короткий сгибатель I пальца — поверхностная головка (на модели мышца одна, красится целиком), червеобразные I–II | Слабость сгибания концевых фаланг I–II пальцев (симптом «OK-кольца»); чувствительность сохранна |
| Запястный канал | Короткая отводящая I палец, противопоставляющая I палец, короткий сгибатель I пальца — поверхностная головка (на модели мышца одна, красится целиком), червеобразные I–II | Круглый пронатор, квадратный пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная, поверхностный сгибатель пальцев, глубокий сгибатель пальцев (II–III, лучевая часть), длинный сгибатель I пальца | Синдром запястного канала: онемение I–III пальцев, атрофия тенара, «обезьянья кисть»; предплечье НЕ страдает |
С чем путают
- Корешок C6–C7 — боль в шее с иррадиацией, изменение рефлексов с двуглавой или трёхглавой мышцы, онемение по дерматому, а не по зоне нерва; слабость захватывает мышцы других нервов.
- Пронаторный синдром — боль в предплечье, онемение ладони у тенара, нет ночного усиления.
- Полинейропатия — дистальная, начинается со стоп, руки вовлекаются позже, онемение не ограничено зоной одного нерва (синдром канала тоже часто двусторонний).
Попробовать на модели
Откройте срединный нерв на уровне канала и переставьте уровень на локоть — на теле покраснеют выпавшие мышцы и позеленеют сохранные. Учебные случаи без подсказок:
- Немеют пальцы по ночам Женщина, 45 лет, учебный случай
- Порез над локтем Мужчина, 29 лет, учебный случай
- Не складывается «колечко» Женщина, 38 лет, учебный случай
Весь навык по шагам — модуль «Уровень поражения периферического нерва».
Источники
- Padua L. et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15:1273–1284.
Ещё по теме
- Локтевой нерв: у локтя или на запястье
- Свисающая кисть: где поражён лучевой нерв
- Свисающая стопа: три уровня и как их различить
- Синдром Броун-Секара: половинное поражение спинного мозга
- Уровень поражения спинного мозга
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия