Неврология · черепные нервы
Двоение: какой нерв и на каком уровне
Направление, в котором двоение сильнее, называет мышцу, мышца — нерв, а сопутствующие находки — уровень: ядро, субарахноидальное пространство, кавернозный синус или глазница.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Направление, в котором двоение максимально, называет мышцу, мышца — нерв.
- VI — горизонтальное двоение, глаз не отводится кнаружи; IV — вертикальное и косое, сильнее при взгляде вниз и внутрь.
- III — птоз, глаз книзу и кнаружи; расширенный зрачок указывает на сдавление.
- Ловушки: миастения (изменчивость, зрачок цел) и синдром Горнера (птоз и узкий зрачок без двоения).
Как осматривать
Попросите пациента следить за предметом в шести направлениях взора и в каждом спрашивайте, где изображения расходятся сильнее. Двоение максимально в направлении действия ослабленной мышцы, а ложное изображение лежит дальше к периферии. Закрывая по очереди один глаз, выясняют, какому глазу принадлежит дальнее изображение, — это глаз с поражённой мышцей. Двоение, которое сохраняется, если закрыть второй глаз, — монокулярное: причина в самом глазу, а не в нервах.
Нерв по направлению двоения
- VI (отводящий) — горизонтальное двоение, сильнее при взгляде в сторону поражённой мышцы; глаз не отводится кнаружи.
- IV (блоковый) — вертикальное и косое двоение, сильнее при взгляде вниз и внутрь (ступеньки, чтение); голова наклонена к здоровому плечу.
- III (глазодвигательный) — глаз отведён книзу и кнаружи, птоз; расширенный зрачок говорит о сдавлении нерва (аневризма), сохранный зрачок при полном двигательном парезе типичнее для ишемии; при неполном парезе сохранный зрачок аневризму не исключает, и при остром парезе III нерва нужна сосудистая визуализация.
Уровни
Поражение пучка в стволе рядом с пирамидным путём даёт перекрёстный гемипарез (синдром Вебера для III, Мийяра–Гюблера для VI и VII); поражение ядра VI — паралич взора обоих глаз в сторону очага. В кавернозном синусе и верхней глазничной щели страдают сразу несколько нервов и первая ветвь тройничного. Отводящий нерв из-за длинного пути страдает и при повышенном внутричерепном давлении — это ложнолокализующий признак.
| Уровень | Выпадает | Сохранно | Признак |
|---|---|---|---|
| Ядро в мосту | Латеральная прямая | — | Паралич ВЗОРА в сторону очага — обоих глаз, а не только отведения: в ядре лежат межъядерные нейроны к медиальной прямой другого глаза. Рядом колено лицевого нерва — часто периферический парез лица (синдром Фовилля). |
| Пучок в мосту | Латеральная прямая | — | Слабость отведения со своей стороны и центральный гемипарез с противоположной (синдром Мийяра–Гюблера, обычно вместе с VII) — альтернирующий синдром моста. |
| Скат | Латеральная прямая | — | Субарахноидальный ход по скату. Часто с ДВУХ сторон — ложнолокализующий признак внутричерепной гипертензии: длинный путь, нерв перегибается через край пирамиды височной кости. |
| Верхушка пирамиды | Латеральная прямая | — | Верхушка пирамиды височной кости: вместе с болью в лице (V1) на фоне отита или мастоидита — синдром Градениго. |
| Кавернозный синус | Латеральная прямая | — | Может быть изолированным и вместе с Горнером: VI лежит в самом синусе рядом с внутренней сонной артерией, остальные нервы — в его стенке, поэтому VI страдает первым. |
| Верхняя глазничная щель | Латеральная прямая | — | Щель и орбита: вместе с III, IV и V1. |
Ловушки
- Миастения — меняется в течение дня, птоз нарастает при нагрузке, зрачок не страдает, картина часто не укладывается в один нерв, но может имитировать изолированный парез — даже III нерва без зрачка.
- Синдром Горнера — лёгкий птоз и узкий зрачок, двоения нет.
Попробовать на модели
Откройте глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы — модель покажет, куда смотрит глаз при поражении каждого уровня. В тренажёре есть режим «Диплопия».
Источники
- Rucker J.C., Tomsak R.L. Binocular diplopia: a practical approach. Neurologist. 2005;11:98–110.
- Prasad S., Volpe N.J. Paralytic strabismus: third, fourth, and sixth nerve palsy. Neurol Clin. 2010;28:803–833.
Ещё по теме
- Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
- Локтевой нерв: у локтя или на запястье
- Свисающая кисть: где поражён лучевой нерв
- Свисающая стопа: три уровня и как их различить
- Синдром Броун-Секара: половинное поражение спинного мозга
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия