Неврология · инсульт

Инсульт в бассейне средней мозговой артерии

Бассейн средней мозговой артерии поражается при ишемическом инсульте чаще всего. Она питает почти всю боковую поверхность полушария и глубокие структуры, через которые идут пути к противоположной половине тела, поэтому картина её окклюзии позволяет заподозрить уровень поражения ещё до снимка.

Открыть в 3D-атласе →

Кратко

Бассейн СМА — боковая поверхность лобной, теменной и височной долей, островок и через глубокие ветви — базальные ганглии и внутренняя капсула.
Верхний отдел: гемипарез лица и руки сильнее ноги, моторная афазия (доминантное полушарие), отведение глаз в сторону очага.
Нижний отдел: сенсорная афазия или игнорирование, дефект поля зрения — иногда почти без пареза.
Отличить инфаркт от кровоизлияния можно только по КТ или МРТ; при подозрении на инсульт решает время до сосудистого центра.

Бассейны мозговых артерий на боковой поверхности левого полушария: жёлтый — средняя мозговая артерия, синий — передняя, фиолетовый — задняя. Открыть в атласе →3D-модель атласа MAGA MED на основе Z-Anatomy и Open3Dmodel · CC BY-SA 4.0

Что питает средняя мозговая артерия

От внутренней сонной артерии СМА идёт латерально — это её первый сегмент (M1). От него отходят тонкие лентикулостриарные артерии к скорлупе, наружному бледному шару, телу хвостатого ядра и верхним отделам внутренней капсулы и лучистому венцу. В латеральной борозде артерия делится обычно на верхний и нижний стволы (M2), которые расходятся по поверхности полушария. Верхний ствол питает латеральную поверхность лобной доли и переднюю часть теменной, в том числе прецентральную извилину в зоне лица и руки и зону Брока; нижний — латеральную поверхность височной доли и заднюю часть теменной, в том числе зону Вернике и часть зрительной лучистости. Зона ноги на медиальной поверхности принадлежит передней мозговой артерии — отсюда главный признак бассейна СМА: лицо и рука страдают сильнее ноги.

Окклюзия верхнего отдела

Очаг в бассейне верхнего отдела левой СМА: лобная доля и передняя часть теменной. Открыть в атласе →3D-модель атласа MAGA MED на основе Z-Anatomy и Open3Dmodel · CC BY-SA 4.0

Тот же очаг «на теле»: парез правой руки и лица сильнее, чем ноги. Открыть в атласе →3D-модель атласа MAGA MED на основе Z-Anatomy и Open3Dmodel · CC BY-SA 4.0

Гемипарез на противоположной стороне — лицо по центральному типу (страдает нижняя половина) и рука сильнее ноги.
Гемигипестезия той же половины тела — при вовлечении постцентральной извилины.
Отведение глаз и головы в сторону очага («смотрит на очаг») — поражено лобное поле взора.
Моторная афазия (Брока) при поражении доминантного, обычно левого, полушария: речь скудная, с трудом, понимание относительно сохранно.

Окклюзия нижнего отдела

Очаг в бассейне нижнего отдела левой СМА: височная доля и задняя часть теменной. Открыть в атласе →3D-модель атласа MAGA MED на основе Z-Anatomy и Open3Dmodel · CC BY-SA 4.0

Сенсорная афазия (Вернике) при доминантном полушарии: речь беглая, но малопонятная, с подменой слов, понимание нарушено; больной часто не замечает ошибок — его легко принять за спутанного.
Игнорирование левой половины пространства и тела, анозогнозия — при поражении недоминантного, правого, полушария.
Гомонимный дефект полей зрения — верхнеквадрантная или полная гомонимная гемианопсия: задета зрительная лучистость.
Парез может быть лёгким или отсутствовать: прецентральная извилина питается верхним стволом.

Окклюзия ствола СМА

Окклюзия в сегменте M1 выключает и поверхностные, и глубокие ветви. Картина складывается из обоих отделов: гемиплегия, гемианестезия, гомонимная гемианопсия, отведение взора к очагу и тотальная афазия либо игнорирование. При инфаркте всего бассейна возможен злокачественный отёк со смещением мозга — обычно на 2–5-е сутки, иногда уже в первые 24 часа — такие больные требуют наблюдения в отделении интенсивной терапии.

На снимках ниже — правое, недоминантное полушарие: при таком очаге ожидают игнорирование левой половины пространства, а не афазию.

КТ без контраста: обширный инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии со смещением срединных структур. Снимок всего бассейна СМА, не только верхней ветви.Saggurthi D., Hakim E., Cureus, 2024 · CC BY 4.0 · источник

КТ без контраста: инфаркт правой височно-теменно-затылочной области — бассейны правых СМА и ЗМА. Задние височно-теменные отделы — ближе к нижней ветви, но захвачен и бассейн ЗМА.Cerevisae · Wikimedia Commons · CC BY-SA 4.0 · источник

С чем путают

Лакунарный инфаркт во внутренней капсуле — лицо, рука и нога страдают одинаково, а афазии, игнорирования и дефекта полей зрения нет.
Внутримозговое кровоизлияние — может давать ту же картину; различить без КТ или МРТ нельзя.
Состояния, имитирующие инсульт — парез Тодда после судорожного приступа, гипогликемия, мигрень с аурой: поэтому глюкозу проверяют сразу, а анамнез собирают у очевидцев.

Что подтверждает диагноз

Бесконтрастная КТ исключает кровоизлияние и может показать ранние признаки ишемии (в первые часы она часто нормальна) (на шкале ASPECTS оценивают 10 зон бассейна СМА). КТ-ангиография находит окклюзию и её уровень — M1 или M2. МРТ в режиме диффузии (DWI) показывает острый очаг уже в первые часы. Решения о реперфузионном лечении принимаются по времени от начала симптомов и данным визуализации — в сосудистом центре.

Попробовать на модели

Откройте карту бассейнов и нажмите на извилину — атлас покажет, какая артерия её питает. Сравните верхний и нижний отделы СМА и решите учебные случаи:

Не может говорить, рука висит Мужчина, 54 года, учебный случай
Говорит много, но непонятно Мужчина, 69 лет, учебный случай
Чисто двигательный гемипарез Мужчина, 71 год, учебный случай

Источники

Tatu L., Moulin T., Bogousslavsky J., Duvernoy H. Arterial territories of the human brain: cerebral hemispheres. Neurology. 1998;50:1699–1708.
Heinsius T., Bogousslavsky J., Van Melle G. Large infarcts in the middle cerebral artery territory: etiology and outcome patterns. Neurology. 1998;50:341–350.
Hacke W. et al. «Malignant» middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol. 1996;53:309–315.
Barber P.A. et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy (ASPECTS). Lancet. 2000;355:1670–1674.

Ещё по теме

Все темы →

Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.

Неврология Рефлексотерапия Травматология Кардиология Темы Данные и cookie Условия