Неврология · спинной мозг
Конус или конский хвост
Спинной мозг кончается у тела L1–L2, но позвоночник идёт дальше: ниже в канале лежат только корешки. Поэтому травма или грыжа на поясничном уровне даёт один из трёх синдромов — эпиконус, конус или конский хвост, — и различать их надо по симметрии, типу пареза и порядку, в котором приходят тазовые нарушения.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Эпиконус — сегменты L4–S2 на уровне тел Th11–Th12: вялый парез стоп и ягодичных мышц, ахилловы рефлексы выпали, коленные целы; промежность чувствует, сфинктеры работают или страдают мягко.
- Конус — сегменты S3–S5 на уровне тела L1–L2: симметричная седловидная анестезия, рано тазовые нарушения, мало боли, ноги почти целы.
- Конский хвост — корешки L2–S5 ниже конуса: асимметрично, корешковые боли, вялый парез ног с арефлексией, гипестезия всех видов по дерматомам, тазовые — позже.
- Тактика одна: срочная МРТ и декомпрессия в первые 48 часов — после этого срока шансы вернуть сфинктеры резко падают.
Почему уровень позвонка не равен уровню сегмента
Спинной мозг короче позвоночника: на уровне тела Th12 лежат поясничные и крестцовые сегменты (эпиконус), на уровне L1–L2 — крестцовые S3–S5 (конус), а ниже L2 мозга нет вовсе — в канале идут корешки, которые ещё не вышли через свои отверстия. Отсюда правило: перелом Th12 — это не «грудной уровень», а поясница и крестец; грыжа диска L4–L5 давит не на сегмент L5, а на пучок корешков.
Три синдрома рядом
| Синдром | Суть | Где ошибаются |
|---|---|---|
| Синдром конуса S3–S5, тело L1–L2 | Конус — это сегменты S3–S5, лежащие на уровне тела L1–L2 (S2 относят к эпиконусу). Симметричная седловидная анестезия, задержка мочи с недержанием от переполнения, снижение анального и бульбокавернозного рефлексов. Ноги почти не страдают — их сегменты выше. Боли мало. | Конус против конского хвоста: конус — симметрично, рано тазовые нарушения, мало боли; хвост — асимметрично, корешковые боли, парез ног, тазовые нарушения позже. Оба — срочная МРТ; при перфорации мочевого пузыря таймер уже пошёл. |
| Синдром конского хвоста корешки L2–S5 ниже конуса | Ниже конуса (тело L1–L2) в канале лежат только корешки L2–S5 — конский хвост. Это периферические нервы, поэтому всё по периферическому типу и, в отличие от конуса, асимметрично: корешковые боли в ногах и промежности, вялый парез ног с выпадением коленных и ахилловых рефлексов, гипестезия всех видов по дерматомам ног и седла; тазовые нарушения обычно позже и мягче, чем при конусе, но задержка мочи — обязательный критерий диагноза, ждать её развития нельзя. | Конус против конского хвоста: конус — симметрично, рано тазовые, мало боли, ноги почти целы; хвост — асимметрично, боль, парез ног с арефлексией, тазовые позже. Разводить их у постели важно, но тактика одна: срочная МРТ и декомпрессия в первые 48 часов (раньше 24 часов — не доказано лучше): после этого срока шансы вернуть функцию сфинктеров резко падают. |
| Синдром эпиконуса (Минора) сегменты L4–S2, тела Th11–Th12 | Эпиконус — сегменты L4–S2 на уровне тел Th11–Th12, ровно над конусом. Разрушены сами сегменты, поэтому парез периферический: вялая слабость стоп, ягодичных мышц и сгибателей голени с выпадением ахилловых рефлексов; коленные сохранены или лишь слегка снижены — дуга коленного рефлекса (L2–L4) лежит в основном выше очага. Гипестезия всех видов по задней поверхности бёдер, голеням и стопам. Промежность (S3–S5) чувствует; сфинктеры работают или страдают мягко (S2 — край парасимпатического центра), грубые тазовые нарушения — признак, что задет конус. Знака Бабинского при полном разрушении сегментов нет — его нечем выполнить; при неполном сдавлении пирамидные знаки возможны. | Перелом Th12 — это не «грудной уровень»: на уровне тела Th12 лежат поясничные и крестцовые сегменты. Вялый парез стоп после травмы поясницы — эпиконус или конский хвост, а не «периферическая невропатия»; разводит их симметрия и корешковая боль. |
Что различает у постели
Симметрия. Конус разрушается как единое целое — картина симметрична. Конский хвост — пучок отдельных корешков, грыжа или опухоль давит на них неравномерно: одна нога хуже другой, онемение «пятнами» по дерматомам.
Боль. При конусе боли мало или нет. При конском хвосте корешковые боли — первая и главная жалоба: отдают по задней поверхности ног, усиливаются при натяжении (симптом Ласега).
Тип пареза. И там, и там парез периферический — вялый, с арефлексией и без знака Бабинского: при конусе разрушены сами сегменты, при хвосте — корешки, то есть периферические нервы. Но при конусе (S3–S5) ноги почти целы, а при хвосте (L2–S2) слабы стопы и часто всё бедро. Эпиконус занимает середину: вялый парез стоп с выпадением ахилловых рефлексов при сохранных коленных.
Тазовые нарушения. При конусе — рано, часто первыми: задержка мочи с недержанием от переполнения, снижен анальный рефлекс, нарушена эрекция. При конском хвосте сфинктеры обычно страдают позже и мягче, но задержка мочи входит в критерии диагноза — ждать её «для полноты картины» нельзя: именно сохранность сфинктеров решает прогноз.
Что сказать студенту, чтобы не путал
Ни один из трёх синдромов не даёт спастичности и знака Бабинского: пирамидному пути ниже уже некуда идти. Если у пациента с «поясничной» травмой рефлексы оживлены и есть Бабинский — очаг выше, в грудном отделе (сегменты L1–L2 на уровне тела Th10, и выше). Поперечные синдромы грудного уровня разобраны в статье об уровне поражения спинного мозга.
Попробовать на модели
Откройте синдром конуса и нажмите «Сравнить с… конским хвостом» — атлас разведёт их по строкам: движения, чувствительность, тазовые функции, уровень. Учебные случаи:
- Не чувствует «седла» Мужчина, 40 лет, учебный случай
- Боль в обе ноги и не может помочиться Мужчина, 47 лет, учебный случай
- Перелом Th12 — а слабы стопы Мужчина, 29 лет, учебный случай
Модуль по шагам — «Спинной мозг: уровень и поперечник»: в шаге «Различить похожие» добавлена пара «конус против конского хвоста».
Источники
- Дуус П. Топический диагноз в неврологии. — М.: Практическая медицина, 2021.
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — СПб.: Политехника, 2017.
- Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J. Localization in Clinical Neurology. 8th ed. — Wolters Kluwer, 2021.
Ещё по теме
- Синдром Броун-Секара: половинное поражение спинного мозга
- Уровень поражения спинного мозга
- Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
- Локтевой нерв: у локтя или на запястье
- Свисающая кисть: где поражён лучевой нерв
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия