Неврология · спинной мозг
Уровень поражения спинного мозга
У поражения спинного мозга два адреса: уровень (какой сегмент) и поперечник (какая часть среза). Уровень читают по верхней границе чувствительности, последним работающим мышцам и выпавшим рефлексам.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Ориентиры: соски — T4, мечевидный отросток — T6, пупок — T10, паховая связка — T12–L1.
- Неврологический уровень по ISNCSCI — самый нижний сегмент, где чувствительность нормальна с обеих сторон, а ключевая мышца не слабее 3 баллов при силе 5 во всех вышележащих.
- Поперечник определяют по тому, какие пути выпали: передние 2/3, задние столбы, половина, центр или весь срез.
Ориентиры
| Ориентир | Сегмент |
|---|---|
| Надплечье | C4 |
| Наружная поверхность плеча | C5 |
| Большой палец кисти | C6 |
| Средний палец | C7 |
| Мизинец | C8 |
| Линия сосков | T4 |
| Мечевидный отросток | T6 |
| Пупок | T10 |
| Паховая связка | T12–L1 |
| Промежность | S3–S5 |
Как назвать уровень
По международному стандарту ISNCSCI неврологический уровень — самый нижний сегмент, где чувствительность нормальна с обеих сторон, а ключевая мышца не слабее 3 баллов при нормальной силе всех вышележащих. На шее он точнее по силе: сгибатели локтя (двуглавая) — C5, разгибатели кисти — C6, разгибание локтя — C7, сгибатели пальцев — C8. На туловище, где мышцы проверить трудно, — по границе чувствительности; у T10 помогает симптом Бивора: пупок при попытке сесть смещается вверх, потому что нижняя часть прямых мышц живота ослаблена.
Полноту поражения в остром периоде устанавливают по крестцовым сегментам: сохранность перианальной чувствительности, ощущения глубокого давления в прямой кишке или произвольного сокращения анального сфинктера означает неполное поражение. В первые дни–недели рефлексы ниже уровня могут отсутствовать — спинальный шок; при поражении выше T6 возможен нейрогенный шок с гипотензией и брадикардией.
Синдромы поперечника
| Синдром | Суть | Где ошибаются |
|---|---|---|
| Полное поперечное поражение спинальный шок → спастическая параплегия | Всё ниже уровня выключено с обеих сторон: парез, все виды чувствительности, тазовые функции. В первые дни — спинальный шок (вялость, арефлексия, задержка мочи), затем спастика и гиперрефлексия. Уровень определяют по ВЕРХНЕЙ границе чувствительных нарушений и по сегментарному вялому парезу. | Выше T6 — риск вегетативной дисрефлексии: растяжение мочевого пузыря даёт гипертонический криз с брадикардией. Уровень поражения по позвонку ≠ по сегменту: перелом Th12–L1 поражает эпиконус и конус (L5–S5), а не «грудной уровень»; ниже L2 страдает уже конский хвост. |
| Синдром Броун-Секара половинное поражение | Единственный синдром, где стороны расходятся: на стороне очага — центральный парез и выпадение глубокой чувствительности (пути уже перекрестились в продолговатом мозге), на противоположной — выпадение болевой и температурной (спиноталамический перекрещивается в спинном мозге, на 1–2 сегмента выше входа). На уровне очага — узкая полоса анестезии и вялый парез своего сегмента. | Больной жалуется на «онемение» ноги, которая ДВИГАЕТСЯ, и не чувствует укол там, где ходит — типичная ошибка: искать очаг на стороне чувствительного дефицита. Очаг там, где парез. |
| Синдром передней спинальной артерии передние 2/3 поперечника | Разрушено всё, что кровоснабжает передняя спинальная артерия: кортикоспинальные пути (парапарез), спиноталамические (боль и температура ниже уровня), передние рога. Задние столбы получают кровь от задних спинальных артерий и ЦЕЛЫ: вибрация и суставно-мышечное чувство сохранены. Внезапное начало, часто с боли в спине. | Сохранная вибрационная чувствительность при параплегии и анестезии — ключ, который отличает сосудистый инсульт от поперечного миелита и компрессии. Проверяйте камертоном, а не только иглой. |
| Центральный (центромедуллярный) синдром центромедуллярный | Очаг растёт из центра: первыми гибнут перекрещивающиеся в передней спайке спиноталамические волокна — диссоциированная сегментарная анестезия «куртка»/«полукуртка» (боль и температура выпали, тактильная и глубокая сохранены). Затем передние рога — вялые атрофии кисти, потом боковые столбы. Ожоги на пальцах, которых пациент не почувствовал. | При травматическом центральном синдроме руки страдают больше ног. Старое объяснение — «волокна к рукам лежат медиальнее» — не подтвердилось: страдает в основном корково-спинномозговой путь в боковых канатиках, а он у человека нужнее всего для тонких движений кисти. Пациент «ходит, но не может застегнуть пуговицы». |
| Синдром задних столбов заднестолбовой | Выпадает только глубокая чувствительность: вибрация, суставно-мышечное чувство, дискриминация. Итог — сенситивная атаксия: походка «штампующая», хуже в темноте и с закрытыми глазами (проба Ромберга положительна), парестезии, симптом Лермитта при наклоне головы. Сила и болевая чувствительность целы. | Атаксия, которая резко нарастает при закрытии глаз, — заднестолбовая, а не мозжечковая: мозжечковый больной шатается и с открытыми. У пожилого с «полинейропатией» проверьте B12 до того, как назовёте это возрастом. |
| Синдром конуса S2–S5, тело L1–L2 | Конус — это сегменты S2–S5, лежащие на уровне тела L1–L2. Симметричная седловидная анестезия, задержка мочи с недержанием от переполнения, снижение анального и бульбокавернозного рефлексов. Ноги почти не страдают — их сегменты выше. Боли мало. | Конус против конского хвоста: конус — симметрично, рано тазовые нарушения, мало боли; хвост — асимметрично, корешковые боли, парез ног, тазовые нарушения позже. Оба — срочная МРТ; при перфорации мочевого пузыря таймер уже пошёл. |
Попробовать на модели
Переставьте поражение с T4 на T10 и посмотрите, как уходит граница на теле. Случаи:
- Упал со второго этажа Мужчина, 31 год, учебный случай
- Лихорадка, боль в спине и пупок «уезжает» Мужчина, 58 лет, учебный случай
- Нырнул на мелководье Мужчина, 19 лет, учебный случай
- Упал лицом вперёд — руки слабее ног Мужчина, 72 года, учебный случай
- После операции на аорте не встал Мужчина, 70 лет, учебный случай
Источники
- Rupp R. et al. ISNCSCI, Revised 2019. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2021;27(2):1–22 (PMC8152171).
- Shakil H. et al. Pathophysiology and surgical decision-making in central cord syndrome and degenerative cervical myelopathy: correcting the somatotopic fallacy. Front Neurol. 2023;14:1276399 (CC BY).
Ещё по теме
- Синдром Броун-Секара: половинное поражение спинного мозга
- Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
- Локтевой нерв: у локтя или на запястье
- Свисающая кисть: где поражён лучевой нерв
- Свисающая стопа: три уровня и как их различить
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия