Неврология · осмотр
Порядок неврологического осмотра
Неврологический осмотр — это не набор проб, а порядок, в котором каждая следующая находка уточняет предыдущую: сначала то, что видно без рук, затем сверху вниз по нервной системе. На станции оценивают именно порядок и технику, а пропущенный раздел стоит дороже ошибки внутри него.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Девять разделов, около ${EXAM_ORDER_MINUTES} минут: сознание → менингеальные знаки → черепные нервы → движения → рефлексы → чувствительность → координация → вегетатика → высшие функции.
- В каждом разделе сравнивать стороны сразу, а не возвращаться потом; проговаривать, что проверяете и что видите.
- Норму тоже записывают: готовая фраза для статуса есть у каждого раздела ниже.
- Если время кончается — закрыть все разделы по одному ключевому пункту, а не доводить один до совершенства.
1. Сознание и общий осмотр ~1 мин
Понять, с кем говорим и можно ли дальше осматривать по плану: уровень сознания, ориентировка, дыхание, поза, зрачки на входе.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| Уровень сознания по ШКГ — по компонентам, не только сумма | Глаза, речь, движения; болевой стимул — ногтевое ложе, трапециевидная мышца, надглазничная вырезка. |
| Ориентировка в месте, времени, себе; первое впечатление о речи | Три вопроса и простая инструкция; беглость, понимание, называние — заметить до подробной проверки ВПФ. |
| Признаки внутричерепной гипертензии и вклинения | Головная боль с рвотой, зрачки и их реакция, поза, дыхание, брадикардия с гипертензией (Кушинг). |
В статусе, если норма: Сознание ясное, ШКГ 15 (E4 V5 M6), ориентирован полностью, речь внятная, инструкции выполняет.
2. Менингеальные знаки ~1 мин
Раздражены ли оболочки: ригидность затылка, Керниг, Брудзинский; у детей — Лесаж. Отрицательные знаки менингит не исключают.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| Ригидность затылочных мышц | Лёжа, пассивно привести подбородок к груди; измерить в поперечных пальцах. |
| Симптом Кернига | Бедро и колено под 90°, разогнуть голень — сопротивление и боль. |
| Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) | Сгибание ног при наклоне головы, при давлении на лобок, при пробе Кернига с другой стороны. |
| Менингеальный синдром целиком и когда нужен ликвор | Общемозговые + знаки + ликвор; КТ перед пункцией при очаговых знаках, угнетении сознания, отёке диска, судорогах за последнюю неделю, иммунодефиците — но антибиотик при подозрении на гнойный менингит не откладывать. |
В статусе, если норма: Менингеальных знаков нет: ригидности затылочных мышц нет, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.
3. Черепные нервы I–XII ~3 мин
Пройти сверху вниз парами, сравнивая стороны; каждая находка здесь локализует уровень ствола или основания черепа.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| I — обоняние (каждой ноздрёй, нераздражающие запахи) | Кофе, мыло; аносмия — лобное основание, травма, нейродегенерация. |
| II — острота, поля зрения конфронтационно, глазное дно | Поля по квадрантам каждым глазом; гемианопсия — тракт, лучистость, кора; битемпоральная — хиазма. |
| III, IV, VI — зрачки, птоз, движения глаз, двоение, нистагм | Прямая и содружественная реакции, конвергенция; движения по букве H; спросить о двоении в каждом положении. |
| Нистагм: направление, плоскость, в каком взоре | Крайние отведения взора на 20–30°; вертикальный и меняющий направление — центральный. |
| V — чувствительность лица по трём ветвям, жевательные, роговичный рефлекс | Сравнить стороны и ветви; роговичный — ваткой с виска, ответ — смыкание обоих век. |
| VII — лоб, глаза, оскал; центральный или периферический | При центральном парезе лоб морщит и глаз закрывает, страдает нижняя половина лица; при периферическом — вся половина; вкус передних 2/3 языка, гиперакузия, слёзоотделение — уровень. |
| VIII — шёпотная речь, Ринне и Вебер, вестибулярные пробы | Кондуктивная или нейросенсорная тугоухость; головокружение и нистагм — к вестибулярной атаксии. |
| IX, X — глотание, фонация, нёбная занавеска, глоточный рефлекс | «А-а-а» — занавеска уходит в здоровую сторону; поперхивание, гнусавость, осиплость. |
| XI — поворот головы и подъём плеч против сопротивления | Грудино-ключично-сосцевидная поворачивает голову в противоположную сторону. |
| XII — язык: девиация, атрофия, фасцикуляции, дизартрия | Высунутый язык уходит в сторону слабой половины; атрофия и фасцикуляции (фибрилляции) — ядро или нерв. |
В статусе, если норма: Черепные нервы: обоняние и поля зрения не нарушены, зрачки D=S, реакции живые, движения глаз в полном объёме, нистагма и двоения нет, лицо симметрично, слух не снижен, глотание и фонация не нарушены, язык по средней линии.
4. Движения: сила, тонус, трофика ~3 мин
Есть ли парез, какой (центральный или периферический) и где граница; тонус и атрофии подсказывают уровень.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| Осмотр: атрофии, фасцикуляции, поза, непроизвольные движения | Сравнить окружности, посмотреть кисти и голени, язык; гиперкинезы — к экстрапирамидной карточке. |
| Сила по MRC по группам и сторонам — от проксимальных к дистальным | Отведение плеча, сгибание и разгибание локтя, кисть, пальцы; бедро, колено, стопа, I палец. |
| Пробы на скрытый парез: Барре верхняя и нижняя, пронаторный дрейф | Руки вперёд ладонями вверх с закрытыми глазами 20–30 с; нижняя — лёжа на животе голени согнуты под 45°, слабая опускается. |
| Тонус: спастичность, ригидность, гипотония | Пассивные движения с разной скоростью; складной нож против зубчатого колеса. |
| Экстрапирамидные знаки: брадикинезия, тремор покоя, гиперкинезы | Постукивание пальцами с затуханием амплитуды, тремор на коленях, приём Фромана. |
В статусе, если норма: Атрофий и фасцикуляций нет. Сила 5 баллов во всех группах, пробы Барре отрицательные. Тонус не изменён. Гиперкинезов нет.
5. Рефлексы ~2 мин
Глубокие по шкале 0–4 симметрично, поверхностные, патологические; асимметрия и знаки важнее абсолютного уровня.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| Как читать рефлексы: шкала, приём Ендрассика, центральный против периферического | Сравнивать стороны и этажи; клонусы; растормаживание против выпадения. |
| Глубокие: бицепс, трицепс, карпорадиальный; коленный, ахиллов | Молоточек на сухожилие, конечность расслаблена и симметрично уложена. |
| Поверхностные: брюшные, кремастерный, подошвенный | Штрих по коже; выпадение брюшных — пирамидный путь или сегменты T7–T12. |
| Патологические: Бабинский и стопные знаки, Гоффман, Россолимо; клонусы | Штрих по наружному краю подошвы; разгибание I пальца с веером — пирамидный знак. |
| Тренажёр: по карте рефлексов назвать очаг | Карта 0–4 с обеих сторон и знаки — где уровень. |
В статусе, если норма: Сухожильные рефлексы живые, D=S; брюшные вызываются; патологических знаков и клонусов нет.
6. Чувствительность ~2 мин
Что выпало (вид), где граница (тип) и где лицо — это и есть уровень: нерв, корешок, сегмент, проводники, таламус, кора.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| Поверхностная (боль, температура, тактильная) с закрытыми глазами, симметрично | Укол и ватка; сравнивать стороны и дистальное с проксимальным; границу вести от выпадения к норме. |
| Глубокая: суставно-мышечное чувство, вибрация камертоном 128 Гц | Концевые фаланги, лодыжки; с дистальных отделов вверх. |
| Сложная: стереогноз, дискриминация, графестезия — при сохранной простой | Предмет в ладони, циркуль, цифры на коже. |
| Назвать тип расстройства и уровень | Невральный, полиневритический, корешковый, сегментарный, проводниковый, стволовой, таламический, корковый. |
В статусе, если норма: Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены; стереогноз и дискриминация сохранны.
7. Координация и походка ~2 мин
Атаксия без пареза и какая: мозжечковая, сенситивная, вестибулярная, лобная — Ромберг с закрытыми глазами разводит.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы | С открытыми и закрытыми глазами; дисметрия и интенционный тремор — мозжечок своей стороны. |
| Диадохокинез, проба Стюарта–Холмса | Быстрые чередующиеся движения; обратный толчок — страховать лицо. |
| Ромберг простой и усложнённый | Стопы вместе, руки вперёд, глаза открыты, затем закрыты. |
| Походка: обычная, тандемная, на носках и пятках, повороты | Широкая база, степпаж, гемипаретическая, шаркающая, «магнитная» — каждая называет уровень. |
| Назвать вид атаксии | Таблица четырёх атаксий. |
В статусе, если норма: Координаторные пробы выполняет точно, в позе Ромберга устойчив, походка не изменена.
8. Вегетативная нервная система ~1 мин
Зрачки и веки (Горнер), потоотделение и кожа, тазовые функции, ортостаз — то, что часто забывают, а оно локализует.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| Синдром Горнера: птоз, миоз, ангидроз — сторона и уровень | Асимметрия зрачков заметнее в темноте; сопутствующие знаки ствола, шеи, верхушки лёгкого. |
| Тазовые функции: задержка, недержание, седловидная анестезия, анальный рефлекс | Конус — ранние тазовые и симметричная седловидная анестезия; конский хвост — боль и асимметрия. |
| Кожа и потоотделение, дермографизм, ортостатическая проба | Сухая кожа дистально — полиневропатия; ортостаз — вегетативная недостаточность (плюс-синдромы паркинсонизма). |
В статусе, если норма: Зрачки D=S, птоза нет; потоотделение и дермографизм не изменены; тазовые функции контролирует.
9. Высшие психические функции ~2 мин
Речь, праксис, гнозис, память, лобные функции — полушарие и доля, а при лёгких дефектах единственный очаговый знак.
| Что сделать | Как и зачем |
|---|---|
| Речь: беглость, понимание, повторение, называние, чтение и письмо | Брока — не говорит, понимает; Вернике — говорит, не понимает; проводниковая — не повторяет. |
| Праксис: показать, как чистят зубы, зажигают спичку; скопировать фигуру | Идеомоторная апраксия (жесты, пользование предметом) — доминантная теменная; конструктивная (копирование фигуры, рисунок) — чаще субдоминантная теменная, бывает и при доминантных очагах. |
| Гнозис и схема тела: неглект, анозогнозия, узнавание лиц | Деление линии пополам, рисунок часов; неглект — субдоминантная теменная. |
| Память: три слова через 5 минут, события дня | Амнестический синдром — медиальные височные отделы с обеих сторон или таламус. |
| Лобные функции: беглость, переключение, хватательный рефлекс, поведение | Абулия, расторможенность, персеверации, хватательный и хоботковый рефлексы. |
В статусе, если норма: Речь не нарушена, праксис и гнозис сохранны, память и внимание не снижены, лобных знаков нет.
На станции
Полный осмотр по чек-листу — около 17 минут; на станции в 10 минут проходят те же девять разделов по одному-двум ключевым пунктам. На станции оценивают не находку, а порядок и технику: сравнение сторон, инструкции пациенту, безопасность (страховка в Ромберге и при обратном толчке), проговаривание результата. Пропущенный раздел стоит дороже ошибки в нём.
- Начать с того, что видно без рук: сознание, речь, поза, лицо, зрачки — 30 секунд, а треть осмотра сделана.
- Сравнивать стороны в каждом разделе, а не возвращаться потом.
- Проговаривать вслух, что проверяете и что видите: экзаменатор засчитывает названное.
- Если время кончается — закрыть разделы по одному ключевому пункту каждый, а не доводить один до совершенства.
Попробовать в атласе
Карточка «Осмотр → Порядок неврологического осмотра» — интерактивный чек-лист: галочки сохраняются, каждый пункт ведёт в карточку или тренажёр (сила по MRC на модели, менингеальные знаки, типы расстройств чувствительности, координаторные пробы), а режим «станция» запускает таймер на 7, 10 или 15 минут и в конце показывает, что пропущено.
Источники
- Профессиональный стандарт «Врач-невролог» (Минтруд России): трудовые функции и действия при неврологическом осмотре.
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: исследование неврологического статуса.
- Campbell W.W. DeJong’s The Neurologic Examination. 8th ed.
- MSD Manual Professional: Introduction to the Neurologic Examination; How to Assess the Cranial Nerves.
Ещё по теме
- Менингеальные знаки и ликвор
- Типы расстройств чувствительности
- Полиневропатия, миопатия, миастения, передний рог
- Координаторные пробы и атаксии
- Паркинсонизм и гиперкинезы
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия