Неврология · полушария и кора
undefined
Инсульт выключает бассейн артерии, а опухоль, травма и эпилептический фокус — долю. Чтобы назвать долю, надо знать, что умеет каждая, и помнить, что медленно растущий очаг сначала раздражает кору (приступы), а потом выключает её (выпадение).
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Лобная доля: моторные джексоновские приступы с «маршем», парез руки и лица, лобная атаксия, взор к очагу; слева — афазия Брока. Базальная поверхность — изменение личности и аносмия на стороне очага.
- Теменная доля слева: Герстман (акалькулия, аграфия, пальцевая агнозия, право–лево), идеомоторная апраксия, проводниковая афазия, алексия с аграфией. Справа: неглект, анозогнозия, конструктивная апраксия. Обе — астереогноз напротив и нижнеквадрантная гемианопсия.
- Височная доля: приступы с запахами и déjà vu, нарушение памяти, слева — афазия Вернике; верхнеквадрантная гемианопсия напротив (петля Мейера).
- Затылочная доля: гомонимная гемианопсия и фотопсии в том же поле; справа — прозопагнозия, слева — зрительная агнозия. Обе затылочные доли — корковая слепота с живыми зрачками.
Раздражение и выпадение
У инсульта есть только выпадение: кора выключается за минуты. Опухоль растёт месяцами, и первой жалобой часто становится приступ — раздражение той коры, которую очаг ещё не разрушил. Тип приступа называет долю точнее любого другого симптома: марш судорог от кисти к лицу — прецентральная извилина, марш парестезий — постцентральная, запах жжёной резины и чувство «уже виденного» — медиальная височная кора, вспышки и цветные круги в одной половине поля зрения — затылочная. Первый приступ у взрослого — показание к МРТ с контрастом, а не к наблюдению.
Полушарие: речь слева, пространство справа
У правшей (и у большинства левшей) речь, счёт, письмо и программы действий лежат в левом полушарии — оно доминантное. Правое отвечает за схему тела и пространства, узнавание лиц и интонацию. Поэтому одна и та же доля даёт разные картины: левая теменная — синдром Герстмана и апраксию, правая — неглект и анозогнозию. Атлас считает доминантным левое полушарие и для теменной доли описывает два синдрома — слева и справа; сравнить их можно одной кнопкой.
Афазии: три вопроса у постели
Беглая ли речь, понимает ли, может ли повторить. Афазия Брока (лобная доля): речь не беглая, телеграфная, понимание сохранно, повторение нарушено, пациент осознаёт дефект. Афазия Вернике (височная доля): речь беглая и бессмысленная, понимание и повторение грубо нарушены, критики нет. Проводниковая афазия (надкраевая извилина, дугообразный пучок): речь беглая, понимание сохранно, а повторить фразу пациент не может — это единственная проба, которая её ловит.
Поле зрения называет долю
Зрительная лучистость идёт от коленчатого тела к затылочной коре двумя пучками. Нижний делает петлю через височную долю (петля Мейера) и несёт верхние квадранты: височный очаг даёт верхнеквадрантную гемианопсию, «пирог в небе». Верхний пучок проходит через теменную долю и несёт нижние квадранты — теменной очаг даёт нижнеквадрантную. Затылочная кора — полная гомонимная гемианопсия, при инфаркте ЗМА часто с сохранением центрального зрения. Проверяйте поля по квадрантам: это единственный объективный знак «немой» правой височной доли.
Долевые синдромы в атласе
| Синдром | Суть | Где ошибаются |
|---|---|---|
| Лобная доля, латеральная поверхность прецентральная и премоторная кора, зона Брока | Очаг растёт медленно, поэтому раньше выпадения часто идёт раздражение: моторные джексоновские приступы — судороги начинаются в руке или лице напротив и «маршируют» по гомункулусу, после приступа — преходящая слабость (паралич Тодда). По мере роста — контралатеральный гемипарез с преобладанием в руке и лице; премоторная кора даёт лобную атаксию (лобно-мосто-мозжечковый путь: неустойчивость с падением в противоположную сторону, а при крупном или двустороннем очаге — апраксия ходьбы Брунса: ноги «примагничены», падает назад) и отклонение взора к очагу. Направление взора зависит от фазы: разрушение лобного поля взора — «смотрит на очаг», раздражение во время приступа — глаза и голова насильственно уходят от очага, в сторону судорог (версивный приступ). Слева добавляется афазия Брока. | Первый джексоновский приступ у взрослого — показание к МРТ с контрастом, а не к наблюдению: это дебют опухоли, пока не доказано обратное. Лобную атаксию путают с мозжечковой: при лобной нет интенционного тремора и нистагма, пробы лёжа выполняются нормально — страдают стояние и ходьба; и падает пациент в сторону, противоположную очагу, а при мозжечковом очаге — в сторону очага. |
| Лобная доля, базальная поверхность орбитофронтальная кора, ольфакторная ямка | Орбитофронтальная кора лежит на крыше глазницы, рядом с обонятельным трактом. Опухоль здесь годами не даёт ни пареза, ни чувствительных выпадений — меняется личность: расторможенность, плоские шутки, дурашливость (мория), снижение критики, неопрятность. Односторонняя аносмия — от сдавления обонятельной луковицы и тракта на стороне очага; пациент её не замечает, спрашивать надо прямо и проверять каждую ноздрю отдельно. | Таких пациентов годами лечат как «депрессию» или «расстройство личности». Проверка обоняния по ноздрям занимает минуту и переводит диагноз из психиатрии в нейрохирургию. Большая менингиома сдавливает и зрительный нерв: атрофия диска на стороне опухоли, застойный диск на другой (синдром Фостера Кеннеди). |
| Теменная доля доминантного полушария надкраевая и угловая извилины слева | Доминантная теменная доля отвечает за «как это делается» и «как это пишется»: идеомоторная апраксия (знает, что делать, но не может показать, как чистят зубы), синдром Герстмана в угловой извилине (акалькулия, аграфия, пальцевая агнозия, путает право и лево), алексия с аграфией, проводниковая афазия — понимает и говорит бегло, но не может повторить. Постцентральная извилина — корковая гипестезия с астереогнозом и сенсорные джексоновские приступы; верхний пучок зрительной лучистости — нижнеквадрантная гемианопсия напротив. | Апраксию проверяют по команде и без предмета в руке: с ложкой пациент поест, а по просьбе «покажите, как едят ложкой» — не сможет. Сила и чувствительность при этом могут быть целы: апраксия — не парез. Проводниковую афазию ловит одна проба — повторение фразы: при афазии Вернике страдает и понимание, при афазии Брока — и собственная речь. |
| Теменная доля субдоминантного полушария неглект; правая теменная доля | Правая теменная доля строит карту пространства и собственного тела. При её поражении пациент не замечает левую половину мира: не доедает левую половину тарелки, бреет только правую щёку, при рисовании часов все цифры уходят вправо (неглект и конструктивная апраксия). Анозогнозия — отрицает слабость левой руки; асоматогнозия — не узнаёт её как свою, а если приписывает другому — соматопарафрения. Контралатеральная корковая гипестезия с астереогнозом, нижнеквадрантная гемианопсия слева. | Неглект — не гемианопсия: при гемианопсии пациент знает о дефекте и поворачивает голову, при неглекте — нет, и поля зрения «нормальны», пока не предъявить стимулы с двух сторон одновременно (угасание). Анозогнозия — главная причина падений и срыва реабилитации: пациент встаёт на ногу, которую считает здоровой. |
| Височная доля зона Вернике, гиппокамп, петля Мейера | Три этажа височной доли: медиальный — гиппокамп (память на новое: грубая амнезия — только при двустороннем поражении, при одностороннем слева страдает запоминание слов, справа — лиц и маршрутов; височные приступы с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, déjà vu, замиранием и автоматизмами), латеральный слева — зона Вернике (сенсорная афазия), глубина — петля Мейера (верхнеквадрантная гемианопсия напротив, «пирог в небе»). Пареза нет: опухоль височной доли долго «немая», особенно справа. | Обонятельные галлюцинации и déjà vu — не «невроз», а височные приступы: спросите, не было ли запахов, которых никто вокруг не чувствовал. Верхнеквадрантная гемианопсия — единственный объективный знак немой правой височной доли; её не найти без проверки полей по квадрантам. |
| Затылочная доля зрительная кора и веретенообразная извилина | Первичная зрительная кора — контралатеральная гомонимная гемианопсия, конгруэнтная (поля двух глаз выпадают одинаково); раздражение той же коры — фотопсии в том же поле: вспышки, искры, цветные круги. Веретенообразная извилина — узнавание; чаще страдает при двусторонних очагах, а при одностороннем правило такое: справа — прозопагнозия (не узнаёт лица, узнаёт по голосу и походке), слева — зрительная предметная агнозия (видит, но не понимает, что видит; на ощупь узнаёт сразу). | Агнозия — не слепота и не деменция: острота зрения и поля при чистой агнозии сохранны, пациент опишет форму и цвет предмета, но не назовёт его, а взяв в руку — назовёт. Фотопсии с последующей головной болью — чаще мигрень, но постприступная головная боль бывает и при затылочной эпилепсии, поэтому различают сами фотопсии: при приступе — секунды–пара минут, цветные круги и шары, всегда в одном поле, стереотипны; при мигрени — развиваются минутами, длятся от 5 минут, чёрно-белые зигзаги. Первые в жизни фотопсии после 50 лет и всегда в одном поле — повод для МРТ. |
| Корковая слепота (синдром Антона) двусторонняя затылочная кора | Выключена зрительная кора обоих полушарий: пациент ничего не видит, но зрачки живо реагируют на свет и глазное дно нормально — весь путь до коры цел, поэтому «глазной» осмотр ничего не находит. При синдроме Антона пациент слепоту отрицает, уверенно «описывает» палату и натыкается на предметы: разрушена и кора, которая оценивает собственное зрение. Причина чаще всего — ишемия в бассейне обеих ЗМА: два последовательных инфаркта или одна эмболия в верхушку базилярной артерии. | Слепой пациент с нормальными зрачковыми реакциями и нормальным глазным дном — это кора, а не глаза: офтальмолог здесь не поможет, нужна срочная МРТ. Отрицание слепоты — не психиатрия и не симуляция. |
| Синдром разобщения полушарий каллозальный; мозолистое тело | Мозолистое тело переносит в левое, речевое полушарие то, что знает правое. Без него левая рука (ею управляет правое полушарие) не выполняет словесные команды и не может написать слово, а предмет, вложенный в левую руку с закрытыми глазами, пациент не называет — хотя пользуется им правильно. Иногда левая рука действует сама по себе — «чужая рука». Правая рука работает нормально: её полушарие и речь — в одном месте. | Проверять левую и правую руку порознь и с закрытыми глазами, иначе разобщения не увидеть: зрение попадает в оба полушария. Левостороннюю апраксию при разобщении путают с парезом — сила и чувствительность левой руки целы. |
| Псевдобульбарный синдром двустороннее надъядерное поражение | Ядра IX и X (как и верхняя часть ядра VII) получают корково-ядерные волокна от ОБОИХ полушарий, поэтому одностороннее надъядерное поражение почти не даёт стойкой дисфагии и дисфонии (в первые дни после одностороннего инсульта глотание всё же нарушено почти у половины — скрининг глотания нужен всем). Ядро XII иннервируется преимущественно из противоположного полушария: при одностороннем очаге язык отклоняется от очага, но без атрофии. Когда выключены оба пути — псевдобульбарный синдром: дизартрия, дисфагия, дисфония, но язык без атрофии и фибрилляций, глоточный и нижнечелюстной рефлексы оживлены, появляются рефлексы орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный) и насильственный смех или плач. Классический сценарий — второй лакунарный инсульт в другом полушарии у гипертоника: после первого ничего не было заметно. На модели подсвечены чечевицеобразные ядра как ориентир: сами пути идут рядом — во внутренней капсуле и лучистом венце. | Главный вопрос — атрофия языка и глоточный рефлекс: при бульбарном поражении язык худеет и подёргивается, рефлекс выпадает; при псевдобульбарном язык цел, рефлекс оживлён. Насильственный плач пациент не контролирует и не переживает как горе — не лечите его как депрессию. |
Бульбарный и псевдобульбарный
Ядра IX, X и XII получают корково-ядерные волокна от обоих полушарий, поэтому одностороннее надъядерное поражение почти не даёт дисфагии. Когда выключены оба пути (повторные лакунарные инсульты, БАС), развивается псевдобульбарный синдром: дизартрия и дисфагия без атрофии языка, оживлённый глоточный рефлекс, рефлексы орального автоматизма, насильственный смех и плач. При бульбарном синдроме поражены сами ядра или нервы: язык атрофичен и подёргивается, глоточный рефлекс выпал, орального автоматизма нет. Один взгляд на язык разводит эти два синдрома.
Как это тренировать
Откройте любую долю на модели — атлас подсветит извилины и соберёт клиническую картину из структур, разделив симптомы на сторону очага и противоположную. Кнопка «Весь синдром на теле» покажет парез, гипестезию и поле зрения на фигуре. Учебные случаи:
- Не доедает левую половину тарелки Женщина, 63 года, учебный случай
- Разучился считать и писать Мужчина, 58 лет, учебный случай
- Понимает всё, а повторить не может Женщина, 49 лет, учебный случай
- Судороги начались с левой кисти Мужчина, 44 года, учебный случай
- Запахи, которых никто не чувствует Женщина, 36 лет, учебный случай
- Вспышки слева и незнакомые лица Мужчина, 57 лет, учебный случай
- Плачет и не может глотать Мужчина, 74 года, учебный случай
- Шутит невпопад и не чувствует запахов Женщина, 55 лет, учебный случай
Весь навык по шагам — модуль «Полушария: доли и речь»: входная проверка, доли на модели, афазии, разобранный пример, самостоятельные случаи, сравнение «лобная против теменной» и «теменная слева против теменной справа», итоговая проверка.
Источники
- Дуус П. Топический диагноз в неврологии: анатомия, физиология, клиника. — М.: Практическая медицина, 2021.
- Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J. Localization in Clinical Neurology. 8th ed. — Wolters Kluwer, 2021.
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — СПб.: Политехника, 2017.
Ещё по теме
- Синдром запястного канала: как отличить от поражения выше
- Локтевой нерв: у локтя или на запястье
- Свисающая кисть: где поражён лучевой нерв
- Свисающая стопа: три уровня и как их различить
- Синдром Броун-Секара: половинное поражение спинного мозга
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия