Неврология · осмотр

Типы походки в неврологии

Осмотр начинается с походки, потому что она проверяет сразу всё: пирамидную систему, базальные ядра, мозжечок, глубокую чувствительность и лобные доли. Опытный невролог ставит уровень поражения, пока пациент идёт от двери к стулу. Ниже — девять рисунков ходьбы, и каждый можно посмотреть в движении на модели.

Нормальная походка

Для сравнения

Что видно. Прямая осанка, равномерные шаги, пятка ставится первой, стопа перекатывается на носок; руки машут в противофазе ногам; база узкая, повороты за один-два шага.

Почему. Согласованная работа пирамидной системы, базальных ядер, мозжечка, глубокой чувствительности и вестибулярного аппарата; выпадение любого звена даёт свой рисунок ниже.

Как отличить. Осмотр начинают с походки, потому что она проверяет сразу все системы: смотреть на базу, длину шага, подъём стопы, мах рук, повороты, тандемную ходьбу. Посмотреть на модели →

Гемипаретическая (Вернике–Манна)

Центральный гемипарез: внутренняя капсула, кора, ствол выше перекрёста

Что видно. Больная нога разогнута в колене и тазобедренном суставе, стопа отвисает и повёрнута внутрь, поэтому нога описывает полукруг (циркумдукция), «косит»; рука согнута в локте и прижата к туловищу, не машет; туловище отклоняется в здоровую сторону.

Почему. Спастичность в разгибателях ноги и сгибателях руки (поза Вернике–Манна): чтобы перенести не сгибающуюся ногу, больной отводит её по дуге. Очаг — противоположное полушарие или капсула.

Как отличить. Односторонность отличает от спастической парапаретической; сохранная глубокая чувствительность и отсутствие дисметрии — от атаксий. Знак Бабинского и гиперрефлексия на той же стороне. Посмотреть на модели →

Спастическая парапаретическая («ножницы»)

Спинной мозг: двустороннее поражение пирамидных путей (грудной отдел, РС, ДЦП, наследственная параплегия)

Что видно. Обе ноги разогнуты и напряжены, с трудом отрываются от пола, носки шаркают и цепляются, колени трутся друг о друга и перекрещиваются («ножницы»); шаги короткие, туловище раскачивается, руки работают за ноги.

Почему. Спастичность разгибателей и приводящих мышц обеих ног при двустороннем поражении кортикоспинальных путей; стопы в подошвенном сгибании — ходьба на носках.

Как отличить. Двусторонность и перекрест ног отличают от гемипаретической; от паркинсонической — спастика (складной нож), гиперрефлексия, Бабинский; при спинальной причине — уровень чувствительности и тазовые расстройства, при ДЦП и наследственной параплегии их нет. Посмотреть на модели →

Степпаж («петушиная», перонеальная)

Малоберцовый нерв, корешок L5, полиневропатия, передний рог

Что видно. Стопа отвисает, носок цепляется за пол, поэтому больной высоко поднимает колено и бедро и выбрасывает стопу вперёд, она шлёпает об пол носком. Односторонний — нерв или корешок; двусторонний — полиневропатия.

Почему. Слабость тыльных сгибателей стопы (передняя большеберцовая, разгибатели пальцев): периферический парез по малоберцовому нерву или L5.

Как отличить. Высокое колено при нормальной базе и без спастики; на стороне поражения нет тыльного сгибания стопы; гипестезия по тылу стопы и латеральной голени — при поражении нерва или корешка, при переднероговой причине чувствительность цела; рефлексы не повышены. Посмотреть на модели →

Атактическая (мозжечковая, «пьяная»)

Червь и полушария мозжечка

Что видно. Широкая база, шаги неравные по длине и направлению, туловище шатает из стороны в сторону, на поворотах заносит; по линии пятка к носку пройти не может; с закрытыми глазами ненамного хуже.

Почему. Мозжечок дозирует силу и согласует движения: без него каждый шаг переразмерен и не вовремя. При поражении полушария заносит в сторону очага; при поражении червя страдает туловище: шатает в любую сторону, чаще вперёд-назад (титубация).

Как отличить. От сенситивной: зрение почти не помогает, нет «штампа», глубокая чувствительность цела, есть дисметрия и нистагм. От вестибулярной: нет системного головокружения, направление падения не зависит от поворота головы. Посмотреть на модели →

Сенситивная («штампующая»)

Задние столбы и периферические нервы: глубокая чувствительность

Что видно. Больной смотрит под ноги, высоко поднимает ноги и с силой ставит их на пол пяткой, затем носком — слышен двойной удар («штампует»), шаги неравномерные, база широкая; в темноте и с закрытыми глазами резко хуже, положительный Ромберг.

Почему. Без суставно-мышечного чувства больной не знает, где его стопа, и заменяет проприоцепцию зрением и ударом о пол. Причины: B12-дефицит, спинная сухотка, полиневропатия толстых волокон, рассеянный склероз.

Как отличить. Ромберг разводит с мозжечковой: здесь падает только с закрытыми глазами. Вибрация и суставно-мышечное чувство на стопах выпадают, ахилловы рефлексы часто отсутствуют. Посмотреть на модели →

Паркинсоническая (шаркающая)

Чёрная субстанция и базальные ядра

Что видно. Туловище наклонено вперёд, руки согнуты и не машут, шаги мелкие, шаркающие, стопа не отрывается от пола; трудно начать движение, затем шаги ускоряются и укорачиваются (семенящая, пропульсия); повороты всем телом, по частям, с застываниями.

Почему. Гипокинезия и ригидность: мало движений и малая амплитуда, потеря постуральных рефлексов — центр тяжести убегает вперёд, и больной догоняет его шагами.

Как отличить. От лобной походки: здесь руки не машут, туловище согнуто, есть тремор покоя и ригидность; при лобной апраксии руки машут нормально, база широкая, лёжа ноги работают. От спастической — нет спастики и Бабинского. Посмотреть на модели →

«Утиная» (миопатическая)

Мышцы тазового пояса: миопатии, дисплазия тазобедренных суставов; односторонне — верхний ягодичный нерв

Что видно. Таз переваливается с боку на бок при каждом шаге, туловище наклоняется в сторону опорной ноги, живот вперёд, поясничный лордоз усилен; трудно подняться по лестнице и встать со стула.

Почему. Слабость средней и малой ягодичных мышц: таз не удерживается горизонтально на опорной ноге и проваливается на стороне переносимой (симптом Тренделенбурга); при двусторонней слабости — переваливание.

Как отличить. Нет спастики и чувствительных расстройств, рефлексы сохранны; проксимальная слабость и КФК — миопатия; односторонний Тренделенбург — верхний ягодичный нерв или тазобедренный сустав. Посмотреть на модели →

Лобная (апраксия ходьбы, «магнитная»)

Лобные доли с обеих сторон, нормотензивная гидроцефалия, сосудистая энцефалопатия

Что видно. Ноги будто прилипают к полу: мелкие шаркающие шаги на широкой базе, трудно начать и повернуть, застывания; руки при этом машут нормально, туловище прямое; лёжа и сидя обычно «крутит педали» без труда (на поздних стадиях и это теряется).

Почему. Не парез и не атаксия, а потеря программы ходьбы: лобные доли не могут запустить и переключить шаг при сохранной силе и координации конечностей.

Как отличить. От паркинсонической: прямое туловище, нормальный мах рук, широкая база, нет тремора покоя; плюс хватательный рефлекс, паратония, деменция, недержание мочи (триада Хакима–Адамса при нормотензивной гидроцефалии). Посмотреть на модели →

Попробовать на модели

Карточка «Осмотр → Походки» анимирует все девять рисунков на 3D-фигуре (обе ноги, руки и туловище), для односторонних можно сменить больную сторону, а тренажёр «Какая походка?» показывает движение и просит назвать тип. Рядом — координаторные пробы и таблица четырёх атаксий.

Источники

1. Campbell W.W., Barohn R.J. DeJong’s The Neurologic Examination. 8th ed. Wolters Kluwer, 2019. Ch. 44.
2. Nutt J.G., Marsden C.D., Thompson P.D. Human walking and higher-level gait disorders. Neurology. 1993;43(2):268–279.
3. MSD Manual Professional: Gait Disorders in Older Adults.
4. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы.

Ещё по теме

• Менингеальные знаки и ликвор
• Типы расстройств чувствительности
• Полиневропатия, миопатия, миастения, передний рог
• Координаторные пробы и атаксии
• Паркинсонизм и гиперкинезы

Все темы →

Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.

НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия