Неврология · осмотр
Вегетативный осмотр у постели
Вегетативную систему на осмотре часто пропускают, а она локализует не хуже рефлексов: зрачок называет нейрон симпатического пути, кожа — полиневропатию, ортостатическая проба отличает нейрогенную недостаточность от обезвоживания, а характер расстройства мочеиспускания — надкрестцовый уровень от конуса и конского хвоста.
Открыть в 3D-атласе →Кратко
- Сначала решите, какой зрачок болен. Анизокория больше в темноте — не расширяется узкий зрачок, страдает симпатика (Горнер). Больше на свету — не суживается широкий, страдает парасимпатика (III нерв, Эйди, лекарство). Одинакова при любом свете — физиологическая. Затем веко и движения глаз: птоз с мидриазом — III нерв, птоз с миозом — Горнер.
- Горнер: птоз и миоз одинаковы на любом уровне, уровень выдают ангидроз и соседи по пути.
- Нейрогенная или нет — по пульсу. При нейрогенной ортостатической гипотензии пульс почти не ускоряется: прирост частоты сердечных сокращений меньше половины падения систолического давления (< 0,5 уд/мин на мм рт. ст.), обычно меньше 15 в минуту. При гиповолемии, кровопотере и лекарственной гипотензии пульс компенсирует падение тахикардией.
- Мочевой пузырь: задержка или недержание, есть ли позыв, цела ли струя — три вопроса разводят уровни ещё до осмотра промежности.
Зрачки: как смотреть
- Свет и темнота. измерить оба зрачка при ярком и при приглушённом свете (линейка или зрачкомер); на свету смотреть на суживание, в темноте — на расширение и его скорость
- Реакции. прямая и содружественная на свет, затем на конвергенцию и аккомодацию (перевести взгляд с дальнего предмета на палец у носа)
- Веки и глаз. ширина глазных щелей, птоз полный или частичный, положение глаза и двоение, потоотделение лба
- Тест качающегося фонарика. при переносе света с глаза на глаз зрачок парадоксально расширяется — афферентный зрачковый дефект (зрительный нерв), анизокории при этом нет
Шесть причин анизокории
| Причина | Зрачок | Анизокория больше | На свет | На конвергенцию | Веко | Где и почему |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Синдром Горнера | узкий (миоз) | в темноте: больной зрачок расширяется медленно — анизокория максимальна через 4–5 с после выключения света и уменьшается к 15–20 с (dilation lag) | живая | живая | птоз 1–2 мм, «обратный птоз» нижнего века — кажущийся энофтальм | перерыв симпатического пути на любом из трёх нейронов; ангидроз зависит от уровня (таблица ниже) |
| Парез глазодвигательного нерва (III) | широкий (мидриаз) | на свету: больной зрачок не суживается | нет или вялая | нет | полный птоз; глаз отведён кнаружи и вниз, двоение | сдавление нерва (аневризма задней соединительной артерии, вклинение крючка) — зрачок страдает рано; при ишемической невропатии нерва (диабет) зрачок обычно сохранён |
| Зрачок Аргайла Робертсона | узкие, неправильной формы, чаще оба | невелика, зрачки узкие с обеих сторон | нет | живая — диссоциация «свет–близь» | нет | претектальная область среднего мозга — нейросифилис; та же диссоциация при синдроме Парино, но зрачки там средние или широкие |
| Тонический зрачок Эйди | широкий, чаще один | на свету | очень вялая, сегментарная (червеобразные движения края радужки) | медленная, тоническая; обратно расширяется так же медленно | нет; двоения нет | цилиарный ганглий или короткие цилиарные нервы (постганглионарная парасимпатика); чаще молодые женщины; с выпадением ахилловых и коленных рефлексов — синдром Холмса–Эйди; доброкачественный; подтверждает фармакологическая проба на денервационную гиперчувствительность |
| Физиологическая анизокория | разница ≤ 1 мм | одинакова на свету и в темноте | живая | живая | нет | вариант нормы, до 20% здоровых; на старых фотографиях та же разница |
| Медикаментозный мидриаз | широкий, фиксированный | на свету | нет | нет | нет; движения глаз полные | попадание в глаз холинолитика (капли, пластырь, растение) — самый частый «ложный III нерв» у человека в ясном сознании; зрачок шире, чем бывает при парезе III |
Синдром Горнера в атласе — в карточке латерального инфаркта продолговатого мозга (Валленберга), парез III нерва — в карточке глазодвигательного нерва, диссоциация «свет–близь» — в синдроме Парино.
Горнер по трём нейронам
| Нейрон | Путь | Ангидроз | Причины |
|---|---|---|---|
| Центральный (1-й нейрон) | гипоталамус → ствол → боковые рога C8–T2 (цилиоспинальный центр) | половина лица и тела на стороне поражения | латеральный инфаркт продолговатого мозга (Валленберг), сирингомиелия, поражение шейного отдела спинного мозга, опухоль ствола |
| Преганглионарный (2-й нейрон) | C8–T2 → верхушка лёгкого → верхний шейный ганглий | лицо и шея | опухоль верхушки лёгкого (Панкоста), травма нижнего ствола сплетения и корешка T1 (Дежерин–Клюмпке), операции и катетеры на шее и в грудной клетке, зоб |
| Постганглионарный (3-й нейрон) | вдоль внутренней сонной артерии → кавернозный синус → глазница | нет или только полоска медиального лба (потовые волокна к лицу идут с наружной сонной артерией) | диссекция внутренней сонной артерии — боль в шее или лице плюс Горнер требует срочной нейровизуализации; кластерная головная боль (преходящий); патология кавернозного синуса — вместе с III, IV, VI и первой ветвью V |
Кожа и потоотделение
- Дистальная кожа. Сухая, тонкая, блестящая кожа стоп и голеней, выпадение волос, ломкие ногти, незаживающие язвы в точках давления, нейроартропатия Шарко — периферическая вегетативная недостаточность при полиневропатии (диабет, амилоидоз, алкоголь).
- Карта потоотделения. Ангидроз ниже уровня — поперечное поражение спинного мозга (выше уровня нередко компенсаторный гипергидроз); половина лица или тела — Горнер по уровням; «носки и перчатки» — полиневропатия. Для карты — йод-крахмальная проба Минора или термопроба.
- Дермографизм. Штрих тупым предметом: белая полоса, через 10–15 с — красная (норма). Стойкий разлитой красный или возвышенный дермографизм — вегетативная лабильность. Приём малоспецифичен и в современных руководствах почти не используется; нужен для словаря статуса.
- Вегетативная дисрефлексия. При поражении спинного мозга выше T6 раздражение ниже уровня (переполненный мочевой пузырь, кишечник, пролежень) даёт резкий подъём артериального давления, пульсирующую головную боль, брадикардию, потливость и гиперемию выше уровня. Неотложное состояние: сначала устранить раздражитель.
Ортостатическая проба
Артериальное давление и пульс лёжа после 5 минут покоя, затем стоя на 1-й и 3-й минуте (или на поворотном столе под углом 60–70°). Спрашивать о головокружении, потемнении в глазах, боли в плечах «вешалкой».
Критерий. Ортостатическая гипотензия — падение систолического давления на ≥ 20 или диастолического на ≥ 10 мм рт. ст. в первые 3 минуты стояния; при лежачей артериальной гипертензии порог систолического — ≥ 30 мм рт. ст. Отсроченная форма — падение после 3-й минуты.
Нейрогенная или нет. Нейрогенная или нет — по пульсу. При нейрогенной ортостатической гипотензии пульс почти не ускоряется: прирост частоты сердечных сокращений меньше половины падения систолического давления (< 0,5 уд/мин на мм рт. ст.), обычно меньше 15 в минуту. При гиповолемии, кровопотере и лекарственной гипотензии пульс компенсирует падение тахикардией.
- Периферическая (постганглионарная). диабетическая и амилоидная полиневропатия, чистая вегетативная недостаточность, аутоиммунная ганглиопатия — вместе с сухой кожей, тазовыми расстройствами, гастропарезом
- Центральная (преганглионарная). множественная системная атрофия. Болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви тоже дают ортостаз, но в основном за счёт постганглионарной (кардиальной симпатической) денервации; тяжёлая вегетативная недостаточность в первые годы паркинсонизма — красный флаг против обычной болезни Паркинсона
- Синдром постуральной ортостатической тахикардии. устойчивое учащение пульса на ≥ 30 в минуту (в 12–19 лет ≥ 40) в первые 10 минут стояния без ортостатической гипотензии, с хроническими (месяцы) симптомами ортостатической непереносимости — другой механизм и другой прогноз
Батарея Юинга
| Проба | Норма | Патология |
|---|---|---|
| Разница пульса при глубоком дыхании (6 вдохов в минуту) | ≥ 15 в минуту | ≤ 10 в минуту |
| Коэффициент Вальсальвы (макс. интервал R–R после пробы / мин. во время) | ≥ 1,21 | ≤ 1,10 |
| Соотношение 30:15 при вставании (R–R на 30-м ударе / на 15-м) | ≥ 1,04 | ≤ 1,00 |
| Падение систолического давления при вставании | ≤ 10 мм рт. ст. | ≥ 30 мм рт. ст. по Юингу (пограничная 11–29); по консенсусу 2011 ортостатическая гипотензия — уже ≥ 20 |
| Прирост диастолического давления при сжатии кисти 30% максимума, 5 мин | ≥ 16 мм рт. ст. | ≤ 10 мм рт. ст. |
Батарея Юинга: первые три пробы — парасимпатические (блуждающий нерв), две последние — симпатические. Парасимпатические выпадают раньше: при диабетической полиневропатии сначала исчезает дыхательная аритмия.
Тазовые функции: нейрогенный мочевой пузырь по уровням
- Три вопроса. задержка или недержание; чувствует ли наполнение и позыв; струя непрерывная или прерывистая — уже разводят уровни
- Седловидная зона. чувствительность промежности, внутренних поверхностей бёдер, перианально (S2–S5) с обеих сторон — симметрично (конус) или нет (конский хвост)
- Рефлексы S2–S5. анальный (S4–S5): сокращение сфинктера на штрих у ануса; бульбокавернозный (S2–S4): сокращение на сдавление головки или клитора, у катетеризированных — на подтягивание катетера; тонус сфинктера при пальцевом исследовании
- Остаточная моча. ультразвук после мочеиспускания: больше 100 мл — неполное опорожнение (атония или диссинергия)
| Уровень | Мочевой пузырь | Жалобы | Осмотр | Где |
|---|---|---|---|---|
| Корковый и лобный уровень | расторможенный: рефлекс мочеиспускания цел, но не сдерживается | императивные позывы, учащение, недержание — часто без смущения или без осознания; чувство наполнения и струя сохранны | седловидной анестезии нет, анальный и бульбокавернозный рефлексы сохранны; лобные знаки, апраксия ходьбы при гидроцефалии | парацентральная долька и медиальная лобная кора (бассейн передней мозговой артерии), нормотензивная гидроцефалия, деменция |
| Надкрестцовый спинальный (между мостом и конусом) | гиперрефлекторный («спастический»): детрузор сокращается на малый объём, сфинктер — одновременно с ним (детрузорно-сфинктерная диссинергия) | императивные позывы и недержание малыми порциями, прерывистая струя, остаточная моча и инфекции; в острой фазе травмы — спинальный шок с задержкой на дни и недели | спастика ног, Бабинский, анальный и бульбокавернозный рефлексы сохранны или оживлены; уровень чувствительности на туловище | травма, рассеянный склероз, миелит, компрессия выше конуса |
| Конус (S2–S4) | арефлекторный (атоничный): нет ни позыва, ни рефлекса | задержка с переполнением и подтеканием (парадоксальная ишурия), нет чувства наполнения, запор, эректильная дисфункция | симметричная седловидная анестезия, анальный и бульбокавернозный рефлексы выпадают, сфинктер атоничен; сила ног почти не страдает, ахилловы могут быть сохранны, боль слабая | конус спинного мозга на уровне тел L1–L2: опухоль, травма, грыжа диска, ишемия |
| Конский хвост, корешки и периферические нервы | такой же арефлекторный, но несимметричный и поздний | задержка и переполнение на фоне корешковой боли; при полиневропатии — потеря чувства наполнения, большие порции, остаточная моча, инфекции | асимметричная седловидная гипестезия, вялый парез ног с выпадением ахилловых, корешковая боль; при полиневропатии — «носки» и сухая кожа | срединная грыжа диска, опухоль, стеноз канала; диабетическая и другие полиневропатии |
Разница конуса и конского хвоста разобрана на модели спинного мозга: синдром конуса и синдром конского хвоста; надкрестцовый уровень — поперечное поражение на T10.
В статусе, если норма
Зрачки D = S, реакции на свет и конвергенцию живые, птоза нет. Кожа обычной влажности, дермографизм красный нестойкий, трофических расстройств нет. Ортостатическая проба: АД 120/80 лёжа → 118/78 на 3-й минуте стоя, пульс 72 → 80. Тазовые функции контролирует, седловидной анестезии нет, анальный рефлекс сохранён.
Попробовать в атласе
Карточка «Осмотр → Вегетативный осмотр» собирает всё это с тренажёром «Какой зрачок болен?»: шесть описаний у постели — назвать причину анизокории. Соседние карточки: порядок неврологического осмотра и высшие функции.
Источники
- MSD Manual Professional: Horner Syndrome; Pupillary Abnormalities (anisocoria); How to Assess Mental Status; Aphasia; Apraxia; Agnosia; Amnesias; Neurogenic Bladder; Autonomic Nervous System — orthostatic testing.
- Freeman R., Wieling W., Axelrod F.B. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res 2011;21:69–72.
- Norcliffe-Kaufmann L., Kaufmann H., Palma J.-A. et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Ann Neurol 2018;83:522–531 (ΔЧСС/ΔСАД < 0,5 — нейрогенная).
- Ewing D.J., Clarke B.F. Diagnosis and management of diabetic autonomic neuropathy. BMJ 1982;285:916–918; Ewing D.J. et al. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experience in diabetes. Diabetes Care 1985;8:491–498.
- Fowler C.J., Griffiths D., de Groat W.C. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008;9:453–466; Panicker J.N., Fowler C.J., Kessler T.M. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient. Lancet Neurol 2015;14:720–732.
- Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 3rd ed. Sinauer/Oxford, 2021 — гл. 13 (зрачок, Горнер), гл. 19 (высшие функции: афазии, апраксии, неглект, память).
- Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — гл. 8 (вегетативная нервная система), гл. 10 (высшие корковые функции); Одинак М.М., Литвиненко И.В. (ред.) Нервные болезни, 2020 — гл. 8, 13.
Ещё по теме
- Менингеальные знаки и ликвор
- Типы расстройств чувствительности
- Полиневропатия, миопатия, миастения, передний рог
- Координаторные пробы и атаксии
- Паркинсонизм и гиперкинезы
Учебный инструмент для врачей и студентов. Не предназначен для постановки диагноза и выбора лечения. 3D-модели — Z-Anatomy и Open3DModel, CC BY-SA 4.0.
НеврологияРефлексотерапияТравматологияКардиологияТемыДанные и cookieУсловия